Hª Clínica de una paciente agitada

Fernando Gonçalves Estella

Antecedentes 

Mujer de 56 años, casada, 2 embarazos a término con feto vivo.

No alergia conocida a fármacos. Hipertensión arterial leve, en tratamiento con un diurético. Menopausia a los 48 años. Sofocos frecuentes desde entonces.

La familia la considera "algo nerviosa" desde hace 5 o 6 años. Pero no tiene antecedentes psiquiátricos ni nunca ha tenido que tomar nada para los nervios. No hábitos tóxicos.

Motivo de consulta

Es traída de urgencia al Centro de Salud por su marido y una hija de unos 24 años, en un coche que conduce un vecino, tras comenzar hace unas 10 horas a "no parar, muy nerviosa, enfadándose por todo y desde hace un par de horas dice cosas raras. No ha dejado dormir a mi padre desde la madrugada", según relata la hija.

Exploración y pruebas complementarias

TA 170/100, a 120 lpm, temperatura 36.8º C. Difícil valoración de los ROT.

Debido a su cuadro de agitación psicomotriz, no es posible realizar ECG.

Buena hidratación, obesidad incipiente, se queja de la temperatura que hay en el Centro de Salud, quizás algo elevada. Chapetas malares.

No puede realizarse una correcta valoración física por su inquietud motora. No se sienta, cuando es invitada a hacerlo. Deambula por la consulta sin finalidad alguna. Berborreica, con gran gestualidad, habla en voz alta y amenazadora, pero cuando habla en tono normal, lo hace expresando una gran tensión interior, señalando con el índice al marido en sus comentarios que la familia juzga como no ciertos. La han tenido que traer poco menos que a la fuerza, porque no se explica porqué la tiene que ver un médico a ella. Si pudiera, se escaparía del Centro.

Impresión diagnóstica

Agitación psicomotriz, de etiología no clara

Tratamiento y recomendaciones

Se procede al la sedación contra la voluntad, que una vez iniciada, la paciente acepta, instaurándose tto. con Haloperidol IM y Sinogán IM. A los 20 minutos se repite una segunda ampolla de Haloperidol, sin oposición, para asegurarnos que no dará problemas en la ambulancia.

Lograda la sedación, se deriva al hospital en ambulancia, acompañada por sus familiares.

Relato de los hechos y comentarios

En el Centro de Salud hacen guardia en ese momento dos médicos y un ATS. Uno de los médicos, al que llamaremos M2, al regresar al Centro tras realizar un aviso domiciliario para asistir a un paciente con EPOC, se encuentra con un jaleo allí fuera de lo normal.

Oye voces por los pasillos del Centro y ve a una mujer, claramente alterada, que es seguida por una joven de unos 24 años que trata de cogerla del brazo. Deambula sin rumbo fijo mientras repite una y otra vez "no hay derecho, no hay derecho, a mi no me agarres que como me sujetes te mato ¿eh?. La culpa la tiene tu padre por hablar con quien no debe".

Intuye que hay más gente en la sala de Urgencias, porque oye a su compañero médico, M1, que discute a voces con el que parece ser marido de la paciente: "Le he dicho, que si no viene ella y se sienta para hablar, ya se la puede ir llevando que no la veo. Estoy harto de aguantar histéricas".

A su entrada en la sala de Urgencias, M2 es sorprendido por los comentarios del marido, que se dirige a él: "Haga usted el favor de verla, que esa mujer mía está como loca y su compañero dice que si no viene aquí, que él no la ve, con lo que nos ha costado traerla".

-         M1 (enfadado, violento, agresivo) a M2: "Tu verás lo que hagas. Yo no tengo porqué aguantar histéricas, que no me pagan por eso. Lleva diez minutos aquí y todo el rato en ese plan. Que la aguante su padre".

-         M2 a M1: "Bueno, tranquilo hombre, que yo me hago cargo de ella".

-         M2 al marido: "Cuénteme que ocurre"

-         Marido a M2: "Póngale algo rápido, una inyección o lo que sea, por favor, que está como loca".

Al fondo no paran de oírse comentarios entre la madre, a voces, y la hija, que temerosa y medio sollozando, intenta en vano calmarla. "Madre, que no pasa nada, esté tranquila, que el médico la tiene que mirar"

El M2 decide entonces ir a donde se encuentra la paciente, que no para de andar por el pasillo, diciéndole a la hija "vamonos, sácame de aquí, hija antes de que se compliquen más las cosas que me va a dar algo".

-         M2 a paciente: "venga conmigo que creo que tiene muchas cosas que contarme, a ver si le puedo ayudar en algo, mujer"

-         Paciente a M2: "Yo no voy a ningún lado con usted, que lo que quiere es encerrarme, que ya se lo habrá dicho mi marido. A mi no me toque ¿eh?".

-         M2 a Paciente: "Cuénteme, mujer, cuénteme, a ver si entiendo lo que pasa y tranquila, que yo no la voy a tocar, que sólo quiero ayudarla".

La paciente está muy nerviosa, se retuerce y frota las manos continuamente, no quiere sentarse, se regaza, luego vuelve a bajar las mangas de la rebeca, se pasa la manos por la cabeza, como para peinarse. Pero le cuenta al M2 unos hechos claramente incoherentes, entremezclados con gran gestualidad, de contenido amenazante para el marido, acompañados de actividad motora excesiva, con sentimiento de tensión interior de la paciente, con gritos, quejas llamativas y amenazas, a veces veladas, pero a veces expresas.

Ante tal situación M2 indica aparte al ATS que prepare la medicación y que cuando él le diga y la sujete, que no intente razonar y le ponga la medicación sin más. Llegado el momento, se aplica la medicación sujetando el médico con suavidad pero con firmeza a la paciente, al mismo tiempo que le informa con tono de voz premeditadamente tranquilo, pero con rotundidad "tenemos que ponerle una inyección para que tranquilice un poco y podamos seguir hablando usted y yo, pero sin voces, ¿vale?, que es mejor así". La resistencia inicial se vence sin mucha dificultad. A los diez minutos la paciente pide agua y una silla "porque me parece que me voy a marear". Media hora más tarde acepta el ofrecimiento de que se tumbe en la camilla mientras llega la ambulancia, aunque lo hace boca abajo y dejando los pies colgando hasta el suelo.

El marido fuertemente angustiado refiere entonces a M2 en otra habitación los pormenores:

"Empezó de madrugada. No paraba quieta en la cama, hablando tonterías, que no nos iban a recoger más la leche los del camión, que lo había oído por la radio, que yo tenía la culpa de todo por no tener más vacas, que sabía que nos las iba a matar el veterinario... y por más que yo le decía, párate quieta, ella no paraba. Y todo es mentira, inventado por ella. La hija sabe que es mentira. Ella es algo nerviosa, y ya le pasó algo parecido hace 3 años, pero se le pasó en dos o tres días. Es una mujer muy buena, que ella no es así, pero hoy se ha puesto... bueno, le quise poner el termómetro, porque la veía con calor, y me lo tiró contra el suelo, ya me dirá..."

Días después, por casualidad, el M2 se encuentra con el médico cabecera de la paciente, que le informa de que aún está ingresada, pero que pronto será dada de alta y... del diagnóstico: (Crisis hipertiroidea).

ABORDAJE Y SEGUIMIENTO DE LAS URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Fernando Gonçalves Estella

Las guardias médicas que efectuamos los médicos generales en los Centros de Salud, son una fuente inagotable de aprendizaje, y al mismo tiempo una de las actividades que más ponen a prueba los conocimientos teóricos y prácticos del médico, que minuto a minuto y caso a caso se ve reexaminado por la realidad.

Es por ello por lo que constituyen una de las mayores fuentes de estrés para el médico, así como uno de los factores de riesgo más importantes en la génesis del burnout o síndrome de desgaste profesional.

Esas guardias médicas se realizan muchas veces en condiciones no idóneas. A la falta de los medios técnicos que serían de desear para la asistencia adecuada a las situaciones de urgencia y de los que se carece más por falta de interés  y  planificación de la administración, que por su costo económico, se añade una falta absoluta de infraestructuras de apoyo de todo tipo.

Es cierto que en los últimos años se ha mejorado mucho al respecto, pero no es menos cierto, que la demanda de asistencia urgente ha crecido paralelamente de un modo exponencial y desproporcionado por los usuarios del sistema.

Se ha transmitido a la población, que su asistencia médica  está garantizada y cubierta las 24 horas al día y que puede y debe acudir a su Centro de Salud de referencia, cuando lo estime necesario y a sabiendas de que tales servicios tienen carácter absolutamente gratuito. Lo que antes se denominaba Centro de Urgencias, ahora se denomina eufemística y demagógicamente Punto de Atención Continuada (PAC), con lo que cada cual es muy dueño de decidir cuando acudir al mismo, independientemente de si el motivo de consulta es o no, causa de verdadera urgencia médica.

La consecuencia directa, es su utilización abusiva e inadecuada por gran parte de la población, muy especialmente por individuos jóvenes, casi adolescentes,  que acuden sin rubor a las cuatro de la mañana porque en la discoteca se le ha enrojecido levemente un ojo, le ha picado un solo insecto, ha tenido una deposición diarreica, o se le ha roto el preservativo. Se creen con derecho a todo, han sido educados en la exigencia al otro y desconocen lo que es la obligación de atenerse a las normas lógicas de utilización y respeto al personal de un centro dedicado a la asistencia de urgencias médicas.

Dichas situaciones, harto frecuentes, despiertan el malhumor previsible en el profesional, que debe compatibilizar la innecesaria asistencia a esos cuadros menores, entremezclada con la atención médica a situaciones de urgencia realmente vital. Es precisamente en esas condiciones de disconfort emocional del médico, al trabajar con tensión y a disgusto, cuando surge la desmotivación y aumenta la probabilidad de cometer errores en la actuación profesional.

Y en esas situaciones, desgraciadamente no son infrecuentes las peticiones de ayuda médica de urgencia ante intoxicaciones por alcohol y otras drogas, cada día más, los trastornos por angustia, el paciente agitado, los cuadros confusionales o la asistencia al paciente que realiza intentos autolíticos.

El médico de guardia de cualquier Centro de Salud, se encuentra realmente sólo en su quehacer, a veces incluso en compañía del resto de los sanitarios que comparten turno, que en el mejor de los casos son otro médico y un ATS.

No tiene ni tan siquiera garantizada su propia seguridad física, pero debe ser capaz de dar una respuesta adecuada y satisfactoria a cada caso que llega al consultorio, independientemente  de su importancia real y grado  de urgencia, a sabiendas de que asume una plena responsabilidad civil y penal potenciales tanto por sus actos como por sus omisiones, que en cualquier momento le pueden serle demandadas.

Se calcula que más del 60 % de los casos que demandan ayuda médica a los servicios de urgencia, no son, en puridad, urgencia alguna y podrían esperar a ser atendidos por su médico de cabecera al día siguiente, sin consecuencia alguna por esa espera para su bienestar físico, psíquico o social, es decir para su salud. Son demandas con fuerte componente de mentalidad infantil, que necesitan satisfacer su deseo del "aquí y ahora", al mismo tiempo que calmar su desproporcionada ansiedad ante situaciones menores y muchas veces con solución social, que no médica.

Del 40 % de los casos restantes, aquellos en los que se considera que la demanda de asistencia tiene una justificación lógica, en más de las tres cuartas partes de los casos el paciente o sus acompañantes presentan en el momento de la asistencia un fuerte componente ansioso asociado, independientemente de la motivación real de la consulta.

Del estudio de la demanda a los servicios de urgencia de los Centros de Salud, y más concretamente valorando el componente psíquico de esa demanda, podemos concluir que al menos una de cada cinco personas que  solicitan asistencia, presentan trastornos psiquiátricos o del comportamiento, de los que al menos la mitad, la patología psiquiátrica es la verdadera y única causa de su consulta.

Dicho de otro modo:

-         en una de cada dos consultas que se efectúan o bien el paciente o bien sus acompañantes presentan un fuerte componente ansioso.

-         en una de cada cinco consultas, el enfermo es una persona con patología psiquiátrica, independientemente del motivo de consulta.

-         en una de cada diez consultas, la causa misma de la demanda a los servicios de urgencia es un trastorno psiquiátrico o del comportamiento.

Por ello, tiene una extraordinaria importancia el que el médico general que realiza la asistencia médica de urgencia en los Centros de Salud, este preparado para saber responder a esas demandas, mediante el dominio de las técnicas de  autocontrol de la ansiedad, la entrevista clínica, el manejo de la relación médico paciente, así como que posea las habilidades necesarias, tanto técnicas como humanas, para prestar atención urgente a las demandas por enfermedad psiquiátrica aguda.   

Es el propio médico general el que siente, cada día más, la necesidad de una formación que le capacite para saber dar respuestas, con seguridad y eficacia a esas situaciones agudas, que muchas veces le desbordan.

La tentativa suicida de José Luis

La tentativa suicida de José Luis 

Fernando Gonçalves Estella (**), Teresa Sevillano Bermúdez (*)

(*) Médico General. ZBS Matilla de los Caños. Salamanca

(**) Médico General. Doctor en Medicina y Cirugía. ZBS Sayago. Zamora

 Motivo de consulta 

La Guardia Civil solicita por teléfono nuestra presencia a domicilio, al ser avisada por los familiares de un paciente joven que, dicen, se ha encerrado en su habitación desde hace más de 24 h. de la que sale un fuerte olor a gas butano. Parece ser que con anterioridad ha hecho otros intentos de suicidio.

Antecedentes

Varón de 24 años, soltero, conviviente con su madre, viuda. Según refieren, está en tratamiento "de los nervios" desde hace cerca de 4 años y ha intentado suicidarse anteriormente, al menos en 4 ocasiones conocidas. Ingresos previos en unidades de psiquiatría de agudos. Fumador de un paquete al día.

Dicen que ayer noche tuvo un accidente de tráfico sin interés, en el que sufrió un traumatismo banal en la muñeca dcha.

Exploración

Tras nuestros intentos iniciales, sin éxito, de acceder a su habitación, es el propio paciente el que colabora en facilitarnos la entrada, después de conversar a través de la puerta, con un Guardia Civil al que conoce.

Paciente consciente, orientado, con palidez cutáneomucosa, eupneico. Ligera somnolencia. Mano derecha con vendaje compresivo. Sale por su propio pie de la habitación, con lentitud. Descuido evidente en vestimenta e higiene. Inicial indiferencia afectiva. TA 110/80.

Impresión diagnóstica

Intento suicida, objetivamente sin medios suficientes para conseguirlo.

Tratamiento y recomendaciones

No es necesario tratamiento médico urgente, ni medidas de contención.

Tras su rechazo inicial, se logra convencer al paciente de la necesidad de efectuar una interconsulta, urgente y de carácter voluntario, con en el Servicio de Psiquiatría del Hospital de referencia, advirtiéndole que será allí donde tomarán las decisiones que estimen convenientes al caso, incluyendo su posible ingreso hospitalario. Se procede a su derivación en ambulancia, acompañado de un tío paterno con el que mantiene buena relación afectiva.

Relato de los hechos y comentarios

El aviso surge nada más comenzar la guardia. Hacia las tres y veinte de la tarde, recibimos un aviso telefónico de la Guardia Civil, que ha sido advertida por los familiares del paciente de su encierro de casi 24 horas y del fuerte olor a gas que sale de su habitación. Vive en una localidad situada a 10 minutos del Centro de Salud.

El aviso lo recibe uno de los dos médicos de guardia, que es precisamente su médico de cabecera, que informa a su compañero de lo que sucede y que va para allá. Cuando el segundo médico oye el nombre del paciente, se ofrece a acompañar a su colega al aviso, dejando en el Centro al ATS, dada la posible gravedad.

Durante el camino, le explico a mi compañero que quiero ver a este paciente, porque no hace ni un mes, que fue atendido en el Centro de Salud estando yo también de guardia. Aunque no lo vi personalmente, porque estaba atendiendo a otro enfermo, el compañero con el que estaba ese día, me comentó que lo había ingresado, porque decía que se había tomado 6 cápsulas de Tranxilium 15 y que además, se había puesto una inyección de 5cc intravenosa de veneno para pulgas. Que no parecía muy creíble, pero que lo ingresó por si acaso.

Llegamos a la localidad, en apenas diez minutos, y tras el callejeo lógico, a la casa del enfermo. Es un pueblo muy pequeño, apenas doscientos habitantes, y la mayoría ancianos. La casa destaca, porque es nueva, blanca, y es diferente a las de su entorno, que son casas centenarias de fachadas de granito, grises.

A la puerta, hay un grupo de vecinos y dos coches, además de varios miembros de la Guardia Civil. Todos charlan con cierto relajo, por lo que mi compañero me comenta: "o ya está muerto, o no pasa nada, porque mira que tranquilos están todos". Solo una mujer, ajena la resto, enlutada de pies a cabeza, enjuta y doblada, se esfuerza, como con prisas, por barrer con un escobón la puerta de la casa. Es la madre del paciente.

Mientras entramos en la casa, tengo la impresión de que es un chalé todavía en construcción. Pero, aunque ya está terminado, no tiene amuebladas más que la cocina y si acaso, a lo que parece, un par de habitaciones. El resto, está como si los pintores hubieran terminado ayer mismo de trabajar.

Un Guardia Civil, nos lleva hasta el piso superior. Por la escalera, nos va informando que hace unos 20 minutos, cuando llegaron, lograron hablar con él, que abrió la puerta y que sacó cuando se lo exigieron, una bombona de butano,  al tiempo que les decía: "vale, pues tomar la bombona y dejarme en paz". Que no les pareció que estuviera muy mal y que volvió a encerrarse inmediatamente después.

El olor a gas es intenso en la planta superior, a pesar de que ya han abierto todas las ventanas de para en par. El joven, parece que sigue encerrado porque cuando intentamos abrir la puerta, no hay manera. Está bloqueada por dentro y no nos contesta. Parece que se oye dentro una radio o algo así. Uno de los Guardias Civiles presentes, que parece ser que conoce al paciente de otra vez que se encerró, le habla en tono cordial a través de la puerta:

- "Sal, coño, Jóse, que han venido dos médicos del Centro de Salud a verte, y tienen que irse rápido, hombre, que tienen más avisos".

- "Pues que se vayan que yo no los necesito".

Habla a través de la puerta sin agresividad, pausadamente, con indiferencia, en tono de voz normal. Se ve que no quiere bronca y que está dispuesto a ceder a poco más que se insista. Tras otro tira y afloja, en un par de minutos consigue que se empiecen a oír ruidos en la habitación, como de arrastre de muebles. Al principio extraña ese ruido, pero enseguida se comprende que está retirando lo que bloquea la puerta por dentro. En cuanto la puerta comienza a entreabrirse, médicos y Guardia Civil no esperamos más y la forzamos del todo.

Se descubre así, que la puerta, nueva, no tiene mecanismo de cierre alguno, pero que estaba bloqueada por dentro con una lavadora de carga vertical, sobre la que había puesto dos ladrillos hasta alcanzar, justamente, la altura de la manilla interior de la puerta. Por eso era poco menos que imposible abrirla. Realmente ese tipo de bloqueo era eficaz, y dado su peso y sistema, hubiera complicado de mala manera la apertura forzada, en caso de que él no hubiera colaborado.

En el cuarto hay un camastro desvencijado, muy bajo, una mesilla, un armario antiguo, con la luna rota y dos sillas de tijera de esas de camping. Todos los muebles son de deshecho y hacen un fuerte contraste con las paredes, suelo y puertas de la vivienda, totalmente nuevas. El desorden en la habitación es total. Por el suelo hay ropa, cintas de casette sin funda, revistas, bolsas de plástico viejas,... todo tirado de cualquier manera, mezclado con paquetes de tabaco vacíos y arrugados, colillas, zapatillas de todo tipo y color, botellas vacías de refrescos... La persiana está totalmente bajada y una solitaria bombilla de muy pocos watios cuelga del techo intentando inútilmente iluminar todo aquel desbarajuste. La ventana, ha sido precintada por el interior, por el propio paciente, con cinta adhesiva de carrocero, palmo a palmo. Huele fuertemente a gas, pica la garganta y lo primero que hago es abrir la ventana. ¿Cómo no habrá saltado todo por los aires?. A lo mejor fumó poco adrede.

Por encima de la mesilla, clavada a cualquier altura en la pared con una chincheta, hay una estampa, vieja y sobada, de una Virgen de colores estridentes. Y encima de una de las sillas de camping, desde una televisión pequeñita que está enchufada, se oye la necesidad que tenemos todos de comprar un coche amarillo como el que sale en el anuncio, con una mujer que nada más introducirse en él, tira las bragas por la ventanilla. (Manda güebos).

El paciente acepta ir a la habitación de al lado, para ser reconocido. Anda despacio, con los brazos caídos a lo largo del cuerpo, la cabeza baja, con la mirada huidiza y al suelo. En esta habitación, solamente hay una escalera, de esas de tijera, llena de salpicaduras de pintura y una silla desvencijada. No quiere sentarse cuando es invitado a ello y habla, recostado sobre la pared, mientras lo reconocemos.

Barbilampiño, con barba escasa, de 8 o 10 días. Es un paciente de constitución asténica, tez pálida, que lleva puesta una camiseta de propaganda y encima una camisa oscura de cuadros, vaqueros negros, sucios y viejos y zapatillas en chancletas. Melena negra, abundante, como con greñas. Ultima vez que se peinó, ni se sabe cuando. En cuanto queda descartada, tras una exploración somera, cualquier afectación orgánica grave, y el propio paciente manifiesta que se encuentra bien, allí mismo empieza la conversación.

Anamnésis y reflexiones:

Varón de 24 años, que es el menor de 4 hermanos. Convive con su madre, viuda desde hace 4 años. Padre fallecido, por EPOC. Sus otro tres hermanos, mayores y casados, viven fuera de la localidad. El paciente refiere que se llevaba muy bien con su padre, que su madre es otra cosa, que su madre “ni habla ni nada”. Es una mujer pequeña, silenciosa, que atiende el ganado, a escala ínfima, para estricta supervivencia. Sólo tienen 26 ovejas, como complemento económico de una pensión de viudedad, que apenas llega a las 37.000 pesetas. La casa nueva, está tal como lo estaba cuando murió su padre o poco más.

Él en realidad no hace nada, no trabaja. Ni tan siquiera ayuda a su madre con el ganado porque dice que no le gusta.

El año antes de que muriera su padre, con 19 años, entró a robar en una casa desocupada, acompañando a otros tres jóvenes. Los cogieron y dice que toda la culpa se la llevo él.

Al año de la muerte de su padre, por dos veces se cortó la venas con un hojilla. Pero con tan poca profundidad que no necesitó ni de sutura quirúrgica. Enseña las pequeñas cicatrices casi orgulloso, como quien muestra una colección de sellos. Dice que él quería haberse muerto con su padre para que los hubieran enterrado juntos. Que lo quería mucho. Después lo ha intentado al menos en dos ocasiones más, con Tranxilium y alcohol. Le hicieron lavados de estómago. El año pasado se encerró dos días en la habitación y cuando vino el médico, lo sacaron y lo ingresaron en Psiquiatría. Estuvo un mes.

-  "Pero allí me tenían como a un mueble, no se para qué, porque nadie me preguntaba nada. Y lo mismo los ocho días que pase allí la última vez, cuando lo del veneno de las pulgas. Le pregunté a una enfermera que porqué no me preguntaban cosas de mí y me dijo que para qué, si ya lo sabían todo de las veces anteriores".

Ayer por la tarde, se encerró en la habitación, cerró la puerta y pensó como podía matarse sin hacerse daño. Y pensó en el butano. Cuando su madre se acostó, salió sin hacer ruido, cogió el coche que tenía su padre y se fue a tomar un café al pueblo de al lado, para comprar tabaco. Dice que estaba muy nervioso porque no sabía si le saldría bien o no lo del butano, y sin darse cuenta se salió de la carretera a la entrada del pueblo, y se hizo daño en una muñeca. Lo tuvieron que llevar al Centro de Salud, donde le colocaron, como muñequera, una venda compresiva. Mero adorno, para salir del paso.

Le pregunto si lo del coche fue sin querer o adrede. Le tengo que levantar la cara cogiéndole por la barbilla para que me mire, aunque es tan alto como yo, porque no quita la vista del suelo. Y me jura que no, que fue sin querer.

Después, ya en su habitación, metió una bombona de butano y se tomó, según él, dos cajas enteras de Dalparan y otras dos de Dormidina, con una botella de litro y medio de Fanta. Cuando se despertó esta mañana, tapó la ventana, abrió el gas y esperó. Hasta que su madre descubrió lo que pasaba cuando le llamó para bajar a comer.

Mientras su médico baja al comedor a realizar el papeleo, para la ambulancia y el ingreso en el hospital, me quedo con él en la habitación, hablando. El chaval busca en el armario ropa mejor con la que arreglarse un poco. Me impresiona lo vacío que está su armario. La conversación es franca y empática.

 Le digo que sé, porque me lo han dicho, que es un tío inteligente y legal, buena persona y capaz de lograr en la vida cualquier cosa que se proponga. Que seguro que estará pasando una mala racha y que por eso pasa lo que pasa. Que yo me fío de él. Que a lo mejor, lo que necesita es hablar...

         - “Si estuviera mi padre...”

Que me imagino que a su padre le gustaría estar aquí y ahora, pero que la vida pega esos palos y que su padre aunque ya no esté, estará más orgulloso que dios, de él. Pero que a lo mejor no resuelve nada actuando como actúa últimamente. Que me cuente lo que quiera, que estoy allí para escucharle.

Habla de su soledad, de que “él pasa de todo”, de...

No se le intuye a primera vista, deseo alguno real de morir. Más bien parece estar pidiendo ayuda a borbotones. A su manera.

Ante sus vacilaciones, le ayudo a elegir la camisa que se va a poner:

- “Ponte ésta otra, hombre, que es divina, que te va más con la cara,  ¿dónde la compraste?”.

- “Tienes razón. Esta es más bonita. Me la compré en el mercadillo...”.

Mientras se viste, veo en el suelo, entre el maremagnum de trastos, que hay un tenedor con los dientes retorcidos:

- "Qué: te cabreaste y le fastidiaste los dientes contra el suelo, ¿eh?". 

- "No, que va, es que... es con eso, con lo que hacía salir el gas de la bombona, hombre... lo dejas trizado así en la válvula y ya está".

La conversación hace que el muchacho se sienta cómodo. Me acaba de explicar el mecanismo del vaciado de la bombona como el experto que enseña a un principiante. Y le noto que quiere hablar. Está deseando que alguien le escuche y se abre:

- "Nunca me había dicho nadie que se fiara de mí, ni que tuviera confianza en mí, como tú... Ya verás. Lee esto".

Me está alargando el brazo con una carta, que ha sacado de la parte de abajo de la mesilla. Ante mi reticencia inicial, insiste decidido:

- "Léela, hombre, haz el favor...".

Es una carta llena de ternura y de amor poco menos que adolescente, que rezuma esperanza y ánimo desde sus renglones. La recibió de una amiga hace 8 días. En ella le dice que a ver si este verano se pueden ver en donde vive ella, en el País Vasco, que le espera en julio y que se lo van a pasar "a tope de güay, que ya verás como es esto y vamos a estar tu y yo solos"...

Aprovecho para decirle:

- "Esta amiga tuya merece la pena... Esta carta está llena de cosas bonitas ¿eh?. Mejor que no sepa lo de hoy. Ahora a recuperarte, para que te vea hecho un tío en julio. Que ni te conozca, de seguro, de chulo y de legal. Porque querrás estar en Julio allí con ella, ¿no?...que alguien que te dice las cosas que te dice... merece la pena".

- "Claro que iré".

Mientras se termina de arreglar, que ya ha llegado la ambulancia y le espera, se peina hacia atrás, mojándose el pelo. Se echa colonia.

Mi curiosidad es tan invencible que no puedo dejar de hacerle la pregunta que me está dando vueltas en la cabeza, desde hace rato. Mientras le pongo la mano en el hombro, le digo:

- "Oye, y si te querías morir... ¿para que tenías puesta la televisión?".

La respuesta es conmovedora:

         - “Es que... echaban un capítulo de "Al salir de clase" ”.

Al montar en la ambulancia, se despide con cordialidad. Sabe que lo van a examinar y parece estar deseando que le lluevan las preguntas. Necesita que haya alguien que le escuche. Necesita que le pregunten por él.

¿Esta vez lo harán?.

De regreso al Centro de Salud, comentamos entre nosotros:

- Este chaval,... de querer morirse nada de nada,... pero tanto va el cántaro a la fuente,... que al final acertará, aunque sea por error. Y si no, al tanto.

Que pena, joder, que pena.

La tentativa de suicidio de Gabriela

Fernando Gonçalves Estella

Aunque ya son más de las once de la mañana, la niebla se resiste a levantarse del todo. Hace frío en la calle. Es un domingo húmedo y gris. Y los del tiempo decían que iba a hacer bueno... sabrán ellos.

En el Centro de Salud el médico de guardia entre aburrido y expectante, observa a través de los cristales, como una mujer de sesenta y tantos años, acude al Centro de Salud, acompañada por un vecino de parecida edad. Viene él delante, y ella dos pasos más atrás, con el brazo izdo. en flexión de 90º pegado al cuerpo, amparándolo con su mano derecha.

Es evidente, que el antebrazo izquierdo, regazado, está envuelto en un paño de cocina, de toalla, manchado ostentosa y abundantemente de sangre. Viene en zapatillas y viste de color oscuro y mal. Su pelo, cárdeno, está cortado de cualquier manera, por mechones y revuelto. Hasta de lejos se nota que su higiene deja mucho que desear. No parece tener prisa. Tiene menos años de los que aparenta.

 En la sala de espera coinciden, aguardando su turno para consulta, con un padre cuarentón, que acompaña a una jovencita teñida, de cerca de veinte con signos claros de infección respiratoria y afebril de vías altas.

Cuando el médico sale a llamar al paciente siguiente, es esta última pareja, por sí misma, la que indica a la herida que pasen ellos primero, pues es notoria la presencia de la sangre. Sin embargo, declinan tal ofrecimiento.

Acabada la consulta con los primeros, entran la presunta lesionada con su acompañante a la sala de urgencias, y a preguntas del médico, la mujer refiere con frialdad e indiferencia "me he cortado con un cuchillo".

No parece tener prisa ni ansiedad alguna por ser atendida, y ante su pasividad, es el propio médico el que comienza a desenvolver el antebrazo lesionado. Su curiosidad innata, le obliga a imaginarse la herida antes de llegar a verla. Piensa mil y un mecanismos de corte. ¿Con qué se encontrará esta vez?. Trabaja y va a lo suyo. En silencio.

De repente, su acompañante, hasta entonces igualmente sereno y callado, le dice "dile la verdad", y remacha con firmeza, "al médico hay que decirle la verdad". Por un momento, el trío de miradas se entrecruzan en silencio. La mirada del médico es inquisitorial. La del acompañante expectante. La de la lesionada, segura y ausente.

"Me he cortado adrede, para matarme" dice pausadamente, mientras el médico intenta retirar el primer torniquete que ve, y el acompañante indica "tiene otro más arriba que le he puesto como he podido". Los dos torniquetes están hechos sin duda, utilizando los primeros pañuelos de bolsillo encontrados  con las prisas, independientemente de su grado de limpieza, y ambos están sujetos con nudos dobles, difíciles de desatar, por lo que se opta por cortarlos.

Fluye por la herida, abundante sangre entre los coágulos, y mientras se procede a una primera valoración instrumental, siempre dolorosa, la actitud de la paciente es invariablemente seria, calmada, segura, como queriendo transmitir una extraña tranquilidad. No pregunta por el alcance de su lesión, ni parece preocuparle en absoluto la falta manifiesta de movilidad activa de su mano izquierda. No hace exclamación alguna de dolor, ni pregunta, ni sugiere, ni gesticula. Transmite una indiferencia absoluta. Su mirada, perdida entre los azulejos, fríos y brillantes a la luz de los tubos de neón de la sala de urgencias, no transmite nada.

En ese silencio, sólo roto por los ruidos metálicos del instrumental al chocar con las bateas, el roce de los paños quirúrgicos verdes manchados de una sangre oscura y pegajosa, y el olor penetrante a yodo, solo se oye, de vez en cuando, la jerga técnica que médico y ATS cruzan entre sí. También, como de fondo, la voz preocupada del acompañante, que entre dientes, repite una y otra vez "ha perdido mucha sangre, ha perdido mucha sangre".

La herida es incisa, amplia, transversal, hecha de un solo trazo, como realizada a bisturí. Sin embargo, una vez salvada la piel, parece como si se hubieran hecho varios cortes superpuestos, como queriendo profundizarla. Los tendones flexores, aparecen totalmente seccionados. No hay quien encuentre los cabos proximales y las masas musculares, retraídas, hacen protusión a través de las fascias. Hay que derivarla a cirugía.

Realizada la primera cura, y a la espera de la ambulancia, el ambiente se palpa tenso, pero nadie parece tener prisa. Cada uno representa su papel a la perfección. Hasta ahora nadie ha dicho una sola palabra de más. Parece que cuesta empezar a hablar.

"Siéntese".  Médico y paciente, se sientan al unísono, mirándose con aparente desconfianza, como distantes, pero nada más lejos de la verdad. Los dos están tensos, porque van a ser sinceros y no saben cómo empezar, pero deciden sentarse a hablar.                                                                                     

CASO CLÍNICO

Mujer de 56 años, 1.48 de estatura, 72 Kg. de peso.

Antecedentes familiares:

Padre fallecido a los 61 años, por accidente cerebro vascular.

Madre viva, de 87 a., demenciada desde hace dos, siempre fue muy nerviosa. "Nos tiene a todos metidos en un puño, pero no de ahora, no, que siempre fue así".

Hermanos:  1.- Mujer. Muy nerviosa, en tratamiento con ansiolíticos a temporadas. No consta diagnóstico exacto. "Es igualita que mi madre".

                   2.- Mujer. Es la paciente

Cree haberle oído a su madre contar que tuvo más hermanos, pero murieron siendo niños de pecho.

Hijos: Una hija única, por parto eutócico, a los 19 años.

Antecedentes personales:

"Yo nunca he estado mala". "Tengo cosas más importantes que hacer que preocuparme de estar enferma ó no". "A mí me ha castigado la vida con otras cosas". 

Indumentaria y presencia física, descuidadas. Mala higiene.

Obesidad exógena. "Es que como no tengo otra cosa que hacer y ando todo el día por casa, pues me llevo a la boca todo lo que encuentro".                 

Dorsalgia crónica para la que utiliza AINES a temporadas, compatible con diagnóstico de osteoartrosis generalizada con especial afectación dorsal.         

Bebedora excesiva ocasional. "No bebo casi nunca, pero bueno, a veces me voy al comercio y compro una botella de coñac". "Pero es para que me dé fuerzas, que gustarme, gustarme, no me gusta".

Historia sociofamiliar:                            

Fue madre con 19 años, "de moza". Después "me casé con otro", que ocho años más tarde se fue de casa. Está separada de hecho, pero "nunca he querido arreglar los papeles porque me dá lo mismo".                                 

Trabajó en el norte de España. "En los hoteles haciendo camas, cuando se ganaba un duro a la hora, de la mañana a la noche sin parar, que había que comer y criar a la niña". A la hija "se la pasé a mi madre para que me la criara en el pueblo, y así yo podía trabajar". Pero "no paraba en todo el día, sola, trabajando para nada, y en cuanto pude juntar algo de dinero me volví al pueblo con la niña". Para entonces "la niña ya se había hecho a la abuela y no quería saber nada de mí y si me iba a ella, se echaba a llorar". Como pudo, se hizo con un atajo de cabras, que "me daban para comer y poco más", hasta que "cuando mi madre se puso inútil, que perdió la cabeza y no es para estar sola, tuve que quitar las cabras del medio, porque tengo que cuidarla a ella a  meses, repartiéndomela con mi hermana". De eso hace ya más de tres años.

Desde entonces, su única fuente de ingresos es la pensión de la madre, viuda, "casi cuarenta y cinco mil pesetas, que cuando está conmigo las cobro yo, un mes sí y otro no, que los pares, está con mi hermana". Ha tenido que vender las dos tierras que heredó de su padre "por dos perras gordas, porque no hay gente que las quiera para trabajarlas, ¿sabe?, no hay gente en los pueblos, y yo tengo que comer de algo. Me da vergüenza decir en cuanto las vendí y he jurado no decirlo".

Su hija se casó hace años y vive fuera. " Hablo con ella muy poco, muy poco. No hablo con ella más que cuando la llamo yo por teléfono que, mal está decirlo una madre, pero no quiere saber de mí". "No me ayuda con el dinero ni con nada". "Y cuando le digo que su abuela me quita la vida a disgustos, me dice que eso es cosa mía, que la meta en una residencia. Y yo eso no, oiga, que es mi madre y la debo un respeto."

LA TENTATIVA

Ya lo intentó ayer, pero no encontraba la manera. "Lo intenté en la mañana, no le digo hora, sobre las once más o menos". Está muy disgustada con su madre, demenciada, con la que intenta razonar inútilmente una y otra vez. Este mes la tiene con ella en casa. "Es que como no me quiere cenar, no me quiere desayunar, no me quiere comer, tengo que darle, y mi hermana dice, pues en mi casa si come, y a mí entre las dos me amargan la existencia, y me atacan los nervios". Ayer, otra vez más, su madre no quiso desayunar, y ella, harta, decidió matarse, pero no quería hacerlo para que su madre no se quedara sola con ella muerta al lado y " le dije voy a respetar la decisión a que usted se marche, pero no pude y me fui a la cocina". Hizo un intento con un cuchillo grande y viejo, de los de matar los cerdos, "con las dos manos, para clavármelo en la tripa, al hueco, pero con la ropa, no me entraba el cuchillo para dentro". "Me daba igual más arriba que más abajo, pero no quería verme salir el chorro de sangre del corazón y por eso lo intenté con la ropa". No se hizo daño alguno, por las numerosas piezas superpuestas de ropa de abrigo que utiliza, "pero si que lo intenté, sí". Tras el intento fallido le dijo a su madre otra vez "en cuanto se vaya me quito la vida y dejo de padecer, pero hoy la voy a respetar".

Hoy, domingo, otra vez no podía aceptar que su madre no quisiera desayunar y decidió no esperar a más. Como la ropa tampoco lograba atravesarla con el cuchillo, y seguía rechazando la idea "de verme salir la sangre del corazón", decidió remangarse, y "me fui a las venas del brazo", y se cortó el antebrazo izquierdo, "apoyándolo contra la mesa para sujetarlo mejor, y hacer más fuerza, que si no, no podía". Luego bajó otra vez  la manga y esperó, "de pie, que me llegara la muerte". La sangre fue fluyendo, "primero salía mucha y salpicaba, luego ya sólo a hilo, haciendo charco". "No es fácil hacerlo".

En este momento interviene el vecino diciendo que "ha dejado allí un charco enorme, no sé como no estará muerta". Como le pareció que iba para rato, "me dio que pensar que quién iba a darle la comida a mi madre y por eso llamé a este, para decirle que yo me estaba poniendo mala, que vinieran a la hora de comer a darle a mi madre, que antes no". "No quería que si tardaban en venir, no hubiera quien atendiera a mi madre". El vecino presintió algo raro y fue enseguida a ver que pasaba, y se la encontró apoyada en la pared esperando el final. No discutieron, "porque nos llevamos bien y en eso no hay nada que discutir, que no se puede convencer a la gente en eso, pero la metí al coche en cuanto pude y ha venido sin hablar una palabra todo el camino". El vecino expresa su extrañeza y parece disgustado porque antes no les hubiera contado nada a ellos. "Estuvo con mi mujer sentada ayer a la puerta y no le dijo nada". "No comprendo como ha podido pensar en hacer esto".

Desde hace tiempo se siente algo triste. "Normalmente pienso mucho, por las desgracias que he tenido y la mala fortuna en la vida y tengo muchas ganas de llorar, porque la madre hace la vida imposible".

Malamente le llega el dinero para sobrevivir, dada su escasísima fuente de ingresos. Es ella la que saca el tema. "Estoy pagando el cupón (de la seguridad social) y me van quedando pocos recursos". Esta última palabra la dice despacio, dándole un significado profundo y decisorio, como sobrevalorándola. Al preguntarle si cree que su situación económica ha influido en la decisión de intentar quitarse la vida, baja la voz, mira al suelo, y por dos veces repite "ahí está, señor, ahí está". "Eso, y la pena de mi madre, que no me escucha".

Dice no haberlo intentado nunca antes "aunque me dejó mi marido con el día y la noche, el cielo y la tierra, pues a pesar de todo, no lo hice, pero luché y no, no lo intente nunca, fui luchando, fui luchando y saliendo para delante como pude. Pero ahora no puedo, porque estoy amargada, con artrosis, sin dinero, sola y con mi madre que me ataca los nervios".

Se le ofrece ayuda, diciéndole que lo primero que vamos a intentar es  solucionar lo de la herida del brazo, para que la mano vuelva a recuperar el movimiento. No parece preocuparle lo más mínimo. Y después, se intentará lo del dinero, para que no pase más necesidades. Respecto a su madre "no me la metan en una residencia, por favor, sólo convénzanla que cuando esté conmigo coma, que si no me vuelve loca, pero a una residencia no, que es mi madre, y buena o mala, sólo tengo esa".

Después de un momento de reflexión, en silencio, dice "lo único que pido, y lo pido por favor, que yo ahora con el duelo que tengo, no estoy para estar sola. Que no estoy para estar sola, porque tengo malas ideas, malos pensamientos, y ganas de volver a hacerlo ó de tirarme a un pozo ó no sé".

Cuando ve la posibilidad de que se le solicite la prestación de una ayuda económica dice, "aunque solo sea una ayuda pequeñita, para poder tirar de hoy para mañana, no pido otra cosa. Porque si no, se ve una más hundida y para una sola, eso es muy triste".

Hablando, se le informa que la verá después el psiquiatra, el médico de los nervios, que la va a ayudar a salir adelante y que entre eso y la ayuda económica que se intentará conseguir, la vida le será más fácil, pero que ella no beba cuando se encuentre mal, que el teléfono de urgencias funciona las veinticuatro horas del día, y que tiene que prometernos que cuando vea que le vuelven las "malas ideas", nos va a llamar enseguida, aunque sea sólo para hablar un rato, que nosotros en ese momento queremos escucharla, que nos llame sea la hora que sea, que no nos importa, que para eso estamos. Se le dá apuntado el teléfono en un papel, que ella dobla y redobla cuidadosamente antes de guardarlo en el bolso de la bata, al mismo tiempo que, con un esbozo de sonrisa, que se atisba por primera vez en su cara, dice despacio "pero si puede ser, que hoy no me manden a casa mejor, por favor, que sola en casa hoy, no voy a estar segura, que tengo los nervios muy mal".

Cuando llega la ambulancia, se despide del médico, con afecto. Casi casi con cariño, tocándose las manos ambos, un segundo más de lo normal. Le cuesta volver a mirar hacia delante y los primeros pasos los dá mirando para atrás, con su mirada en la del médico. Camino de la ambulancia anda con decisión, sacando el brazo del pañuelo que se lo ampara.

Del médico, mientras mete las manos en los bolsos de la bata buscando no se sabe bien lo qué, viendo irse la ambulancia, se oye que dice como entre dientes "cagüen la puta...".

Pero la guardia continúa. "Que pase el siguiente"

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS MAS FRECUENTES EN EL ANCIANO

Fernando Gonçalves Estella

         INTRODUCCION 

La llegada a la consulta del medico general de un paciente anciano portador de trastornos neuropsiquiátricos, a pesar de lo habitual del hecho en sí,  va a desencadenar, en la mente del médico, un complejo proceso de despistaje diagnóstico, nada fácil, que pondrá a prueba sus conocimientos y habilidades.

El anciano es un paciente de características especiales.

Para empezar, es de los pocos habitantes del lugar, que conserva el lenguaje tradicional y peculiar de cada zona. Generaciones más jóvenes han asistido, por el contrario, a una unificación de sus modos de expresión a consecuencia de la influencia, no siempre beneficiosa en este sentido, de los medios de comunicación. Fundamentalmente la televisión, ha provocado una pérdida irreparable del lenguaje típico del lugar. El anciano, sin embargo, conserva sus giros peculiares y sus palabras casi ancestrales, ya en franco desuso, pero que su médico debe conocer para entenderle mejor.

Además, el viejo presenta sus quejas de un modo abigarrado, desordenado, sin establecer un rango de prioridades claro, poniendo especial énfasis en los detalles sin aparente interés o pasando por alto lo verdaderamente importante.

A veces, salta de un tema a otro aparentemente sin interconexión. Concreta poco y define mal. Mezcla sintomatología claramente orgánica, que es la que más le preocupa, con los aspectos puramente emocionales, que expone como de pasada. Todo ello frecuentemente embadurnado por su labilidad emocional. Suele contestar a las peticiones de aclaración, que el médico le hace, con monosílabos.

Al final, su relato se traduce en un ovillo de quejas inconexas que el médico, con paciencia, debe desenmarañar, para poder llegar a un diagnóstico concreto. Tarea nada fácil.

MODELOS DE LLEGADA

1. - Por propia iniciativa

El paciente en estos casos llega angustiado, contrariado, temeroso, con la certeza de estar asistiendo a sus primeros pasos hacia la pérdida de la cordura. Suele manifestar su íntimo temor de que le esté empezando a suceder a él, lo mismo que le sucedió a algún amigo, progenitor o familiar cercano. Se da cuenta de la aparición de fenómenos que percibe como extraños en él. Tiene miedo a la pérdida del autocontrol.

Su demanda de ayuda le predispone de antemano, a manifestar su mejor disposición para aceptar y cumplir las normas que el médico crea oportuno tomar con él. A la hora de la verdad, la realidad será muy distinta.

Es frecuente que el anciano acuda sólo, sobre todo si es mujer, y a veces solicitando confidencialidad de la entrevista respecto a los hijos, mientras no se sepa a ciencia cierta que lo que él tiene, “sea malo”.

Presenta quejas habitualmente somáticas y las sensaciones de extrañeza, que percibe como propias, no es infrecuente que las cite como de pasada, a pesar de la angustia que le generan.

Sus quejas, básicamente se traducen en:

-         Disminución o fallos de memoria. “Voy a un sitio y no sé a qué he ido”.

-         Tristeza no habitual. Amargura. Desesperanza. “Para esto, no merecía la pena vivir”.

-         Imposibilidad personal del manejo y superación del duelo. “No puedo olvidar y esto va a terminar conmigo”.

-         Temblores o incapacidades motoras hasta entonces no conocidos.

-         Sensación de extrañeza propia, de no reconocer su entorno habitual, sus ropas, sus objetos. “A ratos no sé ni dónde estoy”.

-         Dificultad para saber volver a casa o reconocer a los de su entorno. “El otro día, dicen que no conocía a mi nieta y que se echó a llorar”.

-         Solicitud enmascarada de ayuda. “Por mi, como si me muero”.

-         Temor a realizar conductas inadecuadas o violentas, o a la pérdida del autocontrol. “Cualquier día la lío”. “Cada vez que destapo el pozo me da miedo”.

-         Situaciones desagradables provocadas por su mal comportamiento, que reconoce como ajeno a él. “Yo antes no era así”.

-         Sueño no reparador y entrecortado. “No paro de dar vueltas en la cama”.

2. - Por iniciativa familiar

Sucede en estadíos más avanzados, cuando ya el propio paciente es incapaz por sí mismo de solicitar ayuda.

Frecuentemente no acudió a su médico en etapas previas, en las que sí fue consciente de la aparición de situaciones no habituales en él, porque le daba coraje venir “para eso”, y ahora es traído por la familia. Otras veces, realmente no han sido conscientes de su deterioro previo, ni lo son ahora.

El no haber consultado con antelación, sucede más frecuentemente en varones, para los que la solicitud de ayuda significa una afrenta a su orgullo y que sobrevaloran erróneamente, sus propios mecanismos de lucha y control.

Presentan sintomatología similar a los que acuden por propia iniciativa, pero en mayor grado y profundidad.

En estos casos, se producen frecuentemente consultas previas con el médico, por parte de los familiares, en ausencia del enfermo. “A ver si puedo llevarle a mi padre, que ya no es el que era”

Otras veces, más que para la solicitud de ayuda médica como tal, la familia consulta con el médico en demanda de orientación y ayuda para trámites medico legales relacionados bien para su ingreso en residencias asistidas, bien para su declaración de incapacidad. “A ver que podemos hacer  con mi suegro, que nos trae locos a todos”.

3. - Por iniciativa social

Sucede normalmente en ancianos que viven solos, pero también en los que la desorientación temporoespacial les incapacita para encontrar el camino de vuelta al hogar, o cuando son sorprendidos realizando actos no comprensibles en él, ni esperados por los que le conocen. “No es la primera vez que ha salido a la calle medio desnuda”. “Con lo que ha sido esta mujer, y ahora...”.

A veces son traídos a la consulta por los miembros de cuerpos y fuerzas de seguridad del estado, al encontrarlos vagabundeando o perdidos.

LA ENTREVISTA

A la hora de realizar una correcta entrevista, el médico se va a encontrar en una difícil situación si el paciente acude sólo o carece de familiares cercanos, porque no podrá contrastar los datos así obtenidos y su fiabilidad será, cuando menos, limitada.

Siempre será necesario que lo conseguido en la anamnesis, sea completado y contrastado con lo facilitado por las personas de su entorno, familiares, cuidadores y amigos.

Pero el medico general, tampoco tiene porqué creer a ciegas en los datos aportados por las personas que conviven con el anciano, cuando éstos entran en contradicción con los manifestados por él, debiendo valorar, con objetividad y sentido común, ambas versiones, pues, con frecuencia, existen intereses creados, no médicos, y circunstancias deliberadamente ocultadas por la familia, que dificultan el conocimiento de la verdad.

Téngase en cuenta, también, que el anciano tiende a completar con su imaginación, de modo inconsciente, sus fallos lacunares amnésicos, y que por lo tanto, lo que no recuerda lo confabula. 

La cautela pues, se impone en la aceptación de los datos así obtenidos.

Si la realización de una correcta anamnesis es una habilidad necesaria y exigible a todo médico, el medico general que presta su  atención a los ancianos con trastornos neuropsiquiátricos ha de saber poner además, grandes dosis de paciencia y comprensión en este tipo de consultas.

Se intentarán precisar los hábitos dietéticos, especificando sus costumbres alimentarias peculiares, fuertemente condicionadas a menudo, por la ausencia de piezas dentales y la utilización de prótesis inadecuadas. No es infrecuente que nos encontremos hoy día, con ancianos que tienen muy reducido su espectro alimentario, limitado prácticamente al empleo de leche y bollería industrial. Presentarán signos de desnutrición, piel seca y escamosa, uñas quebradizas, cabello frágil, tez blanquecina, etc. Y además, mala higiene.

Igualmente exploraremos los hábitos tóxicos, especialmente en lo que se refiere al consumo de alcohol, que a veces, ha sido utilizado por el propio paciente como ansiolítico, y en ese caso hay signos de abuso crónico del alcohol y un mayor descuido en la vestimenta e higiene, con detalles francos  de autoabandono.

 Es de suma importancia el saber que fármacos utiliza actualmente, que posología se le ha recomendado y cual hace. Habitualmente, cuando no hay convivientes que supervisen las tomas, tienden a modificarlas con el paso del tiempo, por los olvidos típicos de la edad, por los colores de las pastillas, etc.

Con frecuencia, las limitaciones sensoriales del anciano, como hipoacusia, cataratas, retardo psicomotor y otras, dificultan la obtención adecuada de la historia clínica del paciente. Se necesitará un plus de paciencia, para rentabilizar su colaboración.

La entrevista debe desarrollarse en un acto tranquilo y relajado, con preguntas abiertas, hechas en frases cortas y de contenido sencillo, que faciliten su comprensión, sin atosigar al sujeto a responder, dándole el tiempo necesario para ser entendidas y respetando el alargamiento y la latencia de su tiempo de respuesta.

Pero al mismo tiempo que sabiendo escuchar, encauzando y acotando sus respuestas, en aras de la eficacia, pero con la  delicadeza necesaria.

Hay que evitar interrupciones innecesarias durante la entrevista. Las entradas y salidas del personal auxiliar, llamadas de teléfono no esperadas, etc., así como cualquier otro acontecimiento que distraiga nuestra atención y la del paciente, debe ser evitada.

RASGOS PECULIARES DE LAS ENFERMEDADES EN LOS ANCIANOS

En la atención al paciente anciano, debemos tener en cuenta una serie de rasgos peculiares que van a enmarcar, tanto la presentación de la enfermedad, como nuestra asistencia hacia ellos.

Destacamos:

-         Presentación atípica, con sintomatología larvada.

-         Pérdida de independencia funcional.

-         Coexistencia de varias patologías.

-         Tendencia a la cronicidad y a la incapacidad.

-         Frecuentes complicaciones en su curso.

-         Dificultades terapéuticas por la pluripatología y la polifarmacia.

-         Limitaciones diagnósticas y empleo si es posible de pruebas no agresivas.

-         Mayor exigencia de recursos sanitarios y sociales.

-         Mayor necesidad de apoyo rehabilitador.

-         Frecuentes problemas éticos, como hasta dónde llegar, cuando parar, etc.

VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Es necesario efectuar una valoración geriátrica integral del paciente, antes de establecer las directrices terapéuticas. Su conocimiento exacto delimitará el marco de nuestra actuación.

Haremos una valoración del estado físico, del estado mental, y de la situación social, cuya suma de resultados nos dará una idea de la capacidad funcional del paciente. Cualquier afectación en aquellos, conllevara un deterioro en ésta.

La valoración geriátrica integral, nos ayuda a poder tener una mayor precisión diagnóstica, mejor orientación terapéutica, del número de fármacos a emplear, reducción de la morbimortalidad, de las institucionalizaciones y de los ingresos hospitalarios agudos.

En la valoración social, indagar las relaciones sociales pasadas y actuales, los apoyos sociales con los que cuenta, los recursos económicos y de vivienda y el bienestar social subjetivo y objetivo. Tener en cuenta, que el aislamiento es la antesala de la demencia.

En la valoración mental, es útil el empleo de cuestionarios de detección, como el de Pfeiffer, cuestionarios de evaluación, como el mini-exámen cognoscitivo de Folstein o la versión de Lobo, y escalas de deterioro como el Test del informador. Para la valoración del estado afectivo, puede ser útil la escala de depresión geriátrica, GDS, o la de Hamilton para la depresión.

En la valoración funcional, nos ayudará el índice de Barthel.

El empleo de test y escalas, suponen una ayuda, pero en sí mismos, de modo aislado, no son en modo alguno herramientas diagnósticas. No olvidar que el diagnóstico siempre es clínico. 

LA RELACIÓN DEL MEDICO CON EL PACIENTE ANCIANO

La actitud del médico durante la entrevista, debe ser franca,  respetuosa, y atenta a cuanto en ella se desarrolle, para una mejor comprensión del problema, pues es la norma, que los trastornos neuropsiquiátricos surgidos en pacientes ancianos, agraven hasta lo indecible la convivencia familiar. Y el medico verá en muchas ocasiones, tan solo la punta del iceberg. El resto lo tendrá que intuir. Siempre brindará tanto al paciente como a sus cuidadores, apoyo y comprensión

El médico debe observar el lenguaje no verbal que nos transmite el sujeto durante la entrevista, aspecto físico, expresión facial, cuidado personal, gestos y actitudes, posición de sentado, movimientos a la deambulación, etc., que nos aportarán una información adicional muy útil.

En una sociedad como la actual, con viviendas siempre escasas en metros cuadrados, la convivencia familiar con ancianos, con su singular manera de ser y comportarse, muchas veces no comprendida, es con frecuencia tensa y difícil, aún en los casos en los que la salud psíquica del viejo está conservada.

Cuando el deterioro físico y psíquico aparecen en él, lo hacen también los problemas, no sólo entre los convivientes directos, sino entre todos los teóricamente responsables de su cuidado, incluyendo al personal sanitario.

Con frecuencia, cuidadores sin el apoyo médico y social suficientes, sean o no familiares directos del enfermo, presentarán problemas psicológicos que se manifestarán tanto por sentimientos ambivalentes hacia el sujeto, como por afectación de la propia estabilidad emocional del cuidador, apareciendo el denominado “síndrome del cuidador quemado”, del que “ya no puede más”.

Un control medicosocial  inadecuado o insuficiente, desencadenará a veces, la indiferencia afectiva, el abandono, y otras formas de malos tratos tanto físicos como psíquicos hacia los pacientes, por parte de los encargados de su cuidado. El medico debe estar atento a ello.

Otras, la incomprensión de los que le rodean y cuidan, es patente, pues imputan a los actos del anciano una voluntariedad e intencionalidad totalmente inexistentes, fruto del desconocimiento y la desinformación.

La asistencia a estos enfermos, crea con frecuencia una fuerte demanda de servicios médicos, que intenta suplir, la inexistencia de servicios sociales adecuados al caso. Por ello, se produce una sobrecarga de la labor asistencial del médico, que desmotivado por el difícil manejo de cuadros de este tipo, a veces irreversibles, enrarece la relación entre el profesional y los familiares del paciente, complicándose aún más la situación. Incluso el propio medico, desbordado por el problema, tiende a visitar menos a ese tipo de pacientes.

Por todo ello, cualquier esfuerzo que se realice en encauzar la relación del médico con el paciente y sus familiares, desde su inicio, será una auténtica inversión  de resultados esperanzadores a corto, medio y largo plazo, que merecerá la pena intentar siempre.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los trastornos neuropsiquiátricos entre los que el medico general va a tener que realizar un diagnóstico diferencial más habitualmente en el anciano, son fundamentalmente cuatro, a saber, depresión, demencia, delirium y duelo.

Sin embargo, otros dos cuadros importantes, como el insomnio y la enfermedad de Parkinson, van a formar parte asiduamente de ese diagnóstico diferencial en el anciano, por presentar sintomatología confundible con la de  cualquiera  de los diagnósticos citados.

1.     El insomnio, trastorno muy frecuente entre las personas de mayor edad, causa gran disconfort, y puede aparecer sólo como tal, o, lo que es más habitual, como acompañante de prácticamente cualquier padecimiento físico o psíquico. Es algo así como el telón de fondo habitual en la pluripatología del anciano. Lo padece el viejo deprimido, sobre todo como despertar precoz y sueño entrecortado, pero también el que sufre un duelo, o un cuadro de delirium, y en menor medida, también el demenciado. Su padecimiento lleva a la tristeza, al malestar, y a la aparición de síntomas depresivos, cuadro clínicamente compatible también con el sufrimiento de un duelo.

2.      La enfermedad de Parkinson, trastorno neurológico que puede presentarse como anterior, coincidente o posterior a los diagnósticos de demencia, depresión o duelo. Su facies anómica remeda a la de la tristeza de los anteriores. El 30% de los que la padecen, sufrirán una depresión, y en uno de cada cinco, coexistirá un cuadro demencial. El doble diagnóstico, pues, no es infrecuente, y el médico tiene cierto temor a realizar esa dualidad diagnóstica que vive como inseguridad. Antes prefiere pensar en el uno como paso evolutivo del otro, cuando en realidad son entidades independientes. La existencia de cuadros de demencia tipo Alzheimer con temblor, hacen aún más compleja la diferenciación.

3.      La depresión, trastorno frecuente, es la que causa mayor  sufrimiento y  puede inducir al anciano, en los cuadros más graves, a realizar actos suicidas. En no pocas ocasiones, su sintomatología es tan parecida a la de la demencia, que se impone el realizar un tratamiento antidepresivo, a prueba, como única manera de lograr un diagnóstico fiable. Este modo de actuar es necesario y  está totalmente justificado en caso de duda, pues la pseudodemencia depresiva, curará con el tratamiento antidepresivo, lográndose la recuperación clínica, mientras que la demencia propiamente dicha, no variará su curso clínico por ese tratamiento.

4.     La demencia, con todo su cortejo sintomático, es sin duda, la mayor causa de invalidez psicofísica del anciano, y le conduce al aislamiento, la postración y a la muerte. Dentro de ellas, el objetivo básico para el medico general, consistiría en detectar aquellos cuadros demenciales en principio reversibles, del 10 al 30% según diversos autores, como las asociadas a diversas endocrinopatías, infecciones, o enfermedades sistémicas. No obstante, más que propiamente reversibles, serían parcialmente recuperables en cuanto que algunos de sus componentes serían tratables. Por otra parte, los cuadros depresivos severos, acompañados de déficits cognitivos, serían los que presentarían mayores dudas diagnósticas.

5.     El delirium, es el motivo inesperado de consulta de una familia angustiada, que asiste impotente al deterioro mental agudo del anciano al que cuida y que no comprende que es lo que está sucediendo. Su mayor confusión se establecería con los cuadros demenciales y con las depresiones mayores delirantes y agitadas. El demente está vigil, con fallos de memoria, pero no de conciencia. Un episodio maníaco en un anciano, sería muy difícil de diferenciar de un delirium. La cosa se complica más, si reconocemos que a veces el delirium es el preludio de la demencia.

6.     El duelo, cuando no es correctamente elaborado plantea difíciles problemas de diagnóstico diferencial en los pacientes mayores. Es harto complicado, a veces, el discernir hasta dónde llega el duelo patológico, dónde comienza la depresión, o a partir de que punto puede interpretarse como el comienzo de un cuadro demencial. Suele ser esclarecedor el conocimiento de los sucesos biográficos recientes del enfermo, en cuanto a la muerte de seres queridos. Además, el duelo puede ser el primer escalón de una depresión severa.

A lo largo de la entrevista, de la exploración física y de la valoración geriátrica integral del paciente, conseguiremos una serie de datos que nos ayudarán a poder realizar un correcto diagnóstico diferencial.

Se impone la realización de pruebas complementarias que ayuden en la orientación diagnóstica, como analítica básica,  gasometría, hormonas, Rx de tórax, ECG, EEG, TAC, RM. Pero no solicitadas “para ver que aparece”, si no con petición fundamentada en el sentido común y en el empleo de la lógica. Su correcta interpretación será una ayuda decisiva para el diagnóstico, aunque a veces no será tarea fácil, máxime si tenemos en cuenta que, con relativa frecuencia, pueden coexistir dos o más de los trastornos neuropsiquiátricos citados y que el diagnóstico definitivo se basa fundamentalmente en la clínica.

 Es cierto, que podremos fundamentar nuestro criterio también, en los resultados obtenidos al realizar diversos test y escalas, asequibles en su manejo por el medico general, pero la clínica será en definitiva, la que marque el rumbo diagnóstico.

El diagnóstico diferencial es de la máxima importancia, en cuanto conduce al establecimiento de un pronóstico y una terapéutica radicalmente distintos.

NORMAS ETICAS EN LA PRACTICA CON LOS ANCIANOS

El médico general, en tanto que desarrolla diariamente su labor, también con pacientes ancianos, debe:

1.- Aceptar y asumir que el anciano que sufre un trastorno psiquiátrico es, salvo excepciones, candidato a ser estudiado, diagnosticado, controlado y tratado por su medico general y en su propio medio. Es lo lógico y lo deseable.

2.- Tener los conocimientos suficientes para asumir esa responsabilidad y planificar la puesta al día personal y periódica de los mismos, en beneficio de los pacientes a los que asiste y de la dignidad de su profesión.

3.- Poseer la humildad suficiente para saber reconocer, hasta dónde puede y debe llegar en su actuación, y a partir de que momento o ante que situación clínica, debe solicitar la ayuda del especialista en psiquiatría, para entre ambos, establecer el control y el tratamiento más idóneo en cada caso.

4.- Aplicar en cada caso clínico concreto sus conocimientos, teniendo como norte, el beneficio del paciente al que asiste, independiente de cualquier otra motivación extra médica.

5.- Actuar según ciencia y conciencia, intentando llevar a la práctica el principio que supone la preferencia de dar vida a los años, sobre dar años a la vida. Dar calidad de vida debe ser siempre el objetivo.

6.- Colaborar y formar parte de los equipos multidisciplinares, que prestan su atención y asistencia social a los enfermos ancianos.

7.- Solicitar para el paciente anciano, cuando proceda, la declaración de incapacidad legal, cuya finalidad es protegerle de posibles abusos, así como tomar las medidas legales que procedan para denunciar cualquier maltrato físico o psíquico del que pudiera ser objeto por parte de sus cuidadores.

8.- Si el ejercicio de la medicina general debe estar basado siempre en la aplicación del sentido común, aún más en la asistencia al paciente anciano, evitando pruebas innecesarias, tratamientos alternativos no contrastados y encarnizamientos terapéuticos absurdos, proporcionando en todo caso, las medidas a su alcance que, aún a sabiendas de su carácter paliativo, aporten calidad de vida. 

QUE HACER

·      Estudiar cada  caso clínico como único que es, pues no hay dos iguales. Cada anciano es un paciente inmerso en un microcosmos singular e irrepetible, conformado por todas sus circunstancias.

·      No olvidar la realización de una exploración física completa, pues el anciano suele presentar una pluripatología de naturaleza orgánica, causante o no de su cuadro clínico psiquiátrico, que puede condicionar su pronóstico futuro.

·      Realizar el diagnóstico diferencial, discriminando con prioridad entre aquellas patologías que tiene una evolución más favorable con el tratamiento médico oportuno.

·      Apoyar su diagnóstico en las pruebas complementarias que se crean necesarias, sin establecer discriminaciones en razón de la edad.

·      Recordar  a la hora del tratamiento, que en medicina lo que no es necesario está contraindicado, y aún más en la aplicación de este axioma en la asistencia a pacientes ancianos.

·      Establecer las medidas no farmacológicas necesarias, que ayuden al mejor control del cuadro clínico y a evitar su agravamiento por accidentes, como consecuencia de la inadecuación habitual del marco físico que rodea la existencia del anciano.

·      No dejar que el establecimiento de un diagnóstico de evolución previsible hacia el deterioro severo, influya en el estado anímico del médico hasta el punto de conseguir su desmotivación en el caso.

·      Brindar a cuidadores y familiares el apoyo que sea necesario, psicológico y emocional, y dotarles de las habilidades suficientes para sobrellevar la situación dentro de unos límites tolerables.

QUE NO HACER

·      Aplicar el nihilismo terapéutico, justificándose en la improbable recuperación del sujeto, del cuadro clínico que padece. Siempre podremos hacer algo que dará mayor calidad de vida.

·      Ignorar la indiscutible validez de los tratamientos paliativos o de  aquellos que ayudan al enlentecimiento del desarrollo del proceso morboso.

·      Derivar al especialista sin finalidad terapéutica concreta, si no como medio de eludir responsabilidades.

·      Solicitar pruebas complementarias de dudosísima necesidad, por practicar una medicina defensiva o de complacencia hacia los familiares, que anule posibles futuras reclamaciones.

·      Instaurar tratamientos de eficacia no demostrada, por hacer algo.

·      No prescribir fármacos que estimamos pueden ser útiles al caso, por temor, al haber sido declarados de baja utilidad terapéutica por la administración sanitaria.

·      Olvidar la importancia de tratamientos no farmacológicos, como modificaciones del entorno o de los hábitos del paciente.

·      Ignorar las obligaciones medicolegales de protección al enfermo.

·      No prestar a los cuidadores la asistencia, el apoyo y las habilidades precisas, de cara al cuidado de su propio equilibrio psicológico, con lo que al final, en vez de un caso problema, tendremos dos, el del anciano y el del cuidador.

·      Hacer discriminaciones a la hora de la toma de decisiones o en el tratamiento médico, en función de la edad del paciente.

·      Prescribir psicofármacos que no estimemos necesario, por la presión de los familiares, que serán utilizados como medio de contención, inadecuado, de los comportamientos del enfermo.

·      Intentar prolongar la vida del paciente a toda costa, con prioridad incluso, de su nivel de calidad.

CUANDO DERIVAR

·      Cuando el paciente o los familiares que le representan, en el ejercicio de su libertad individual, nos manifiesten su deseo explícito de interconsulta con el especialista.

·      Los casos de mayor complejidad a la hora del oportuno diagnóstico diferencial, en los que sea recomendable la ayuda del especialista para lograr un tratamiento más satisfactorio.

·      Cuando las pruebas complementarias a realizar para el diagnóstico diferencial no entren dentro de las competencias de solicitud por el medico general.

·      Cuando exista riesgo objetivo de actitudes violentas por parte del paciente, para consigo mismo o con los que le rodean.

·      Cuando el anciano no pueda recibir la asistencia adecuada por ser sujeto de malos tratos, abandono psicológico,  fracaso o claudicación de sus cuidadores.

·      En los episodios de reagudización que necesiten de medidas especiales para su  mejor control y que escapen a las competencias del medico general.

·      Situaciones en las que el médico se ve desbordado, por el devenir del cuadro clínico, la actitud de los familiares, o inseguro en su toma de decisiones por condicionantes no médicos del proceso.

TRATAMIENTO

A.- Medidas a tomar sobre el entorno

Con frecuencia no se les presta la atención debida a pequeñas modificaciones del entorno del paciente, que sin embargo tienen demostrada su utilidad. Así por ejemplo, sirven para evitar accidentes que complicarán la evolución y empeorarán el pronóstico, la optimización de las condiciones de luz de la vivienda, la  instalación de pasamanos  en escaleras, la colocación de suelos antideslizantes en cuartos de baño, de asideros en duchas, luces nocturnas permanentes en dormitorios, uso de tijeras y demás objetos de corte de puntas romas, cristales irrompibles en las gafas, etc., constituyendo un sinfín de pequeñas modificaciones fácilmente asumibles y de probada eficacia.

En pacientes con desorientación, ayudan  carteles informativos que con  grandes caracteres le recuerdan dónde se encuentra en cada momento, rótulos indicadores de los peligros, pequeñas luces indicativas de los peldaños de las escaleras, y placas de identificación personal en la ropa, en lugares visibles, que facilitan su localización en caso de pérdida.

La instalación de medidas de seguridad en lugares peligrosos, como la colocación de tapas en pozos, etc., evitan riesgos en pacientes en los que la alteración del juicio aumenta el peligro de conductas violentas contra sí mismo.

B.- Apoyo social y grupos de autoayuda

Muchas veces el apoyo social es insuficiente en las grandes ciudades, pero es especialmente inexistente en los pequeños núcleos de población rurales.

Sin embargo su eficacia está demostrada, tanto en la ayuda a los enfermos, como en la prestada a los cuidadores para prevenir en ellos, conductas inapropiadas, abandonos y trastornos psicológicos, como cuadros depresivos, ansiedad y somatizaciones.

La reciente aparición de asociaciones de familiares de enfermos y grupos de autoayuda, es un acierto. Canalizan las demandas, orientan en la búsqueda de soluciones, y estimulan la creación de infraestructuras.

Son un acicate constante en la creación de equipos de investigación en campos en los que, la medicina ,está aún lejos de encontrar soluciones.

La organización de reuniones, charlas divulgativas, actividades, talleres  ocupacionales, etc., que realizan, fomentan las relaciones sociales, y ayudan a la desaparición de conductas de automarginación y aislamiento, tan frecuentes en ancianos con patología psiquiátrica.

C.- Medidas no farmacológicas

Representan una alternativa válida y, en todo caso, complementaria al empleo de fármacos.

La corrección del estreñimiento, que tanto obsesiona al paciente anciano, se logra mediante la instauración de dietas con alto contenido en fibra, acordes a los gustos del enfermo, aumento de la movilidad e hidratación adecuada. El anciano, por norma, bebe poco agua y ello repercute en la evacuación intestinal.

El insomnio puede ser controlado con la instauración de medidas que pueden parecer pueriles, pero de utilidad demostrada, como ausencia de aparatos de radio de los dormitorios, retirada de los mismos de todo tipo de despertadores, especialmente los de pantalla numérica de cristal líquido que distraen al paciente, control estricto del nivel de ruidos, regulación de la temperatura y la humedad en los dormitorios, y grado de penumbra adecuado.

 Todo ello añadido a la ausencia de excitantes en la alimentación y disminución del empleo, al menos en las horas previas al ir a dormir, de café, tabaco y alcohol.

La ingesta de leche templada con hidratos de carbono, la leche migada de antaño, ayuda a conciliar el sueño.

 Recordarles, que la cama no es el lugar más adecuado para ir a buscar soluciones a los contratiempos de la vida.

El ejercicio físico, siempre que las condiciones de motricidad del paciente lo permitan, es indispensable. Aumenta la sensación subjetiva de bienestar, al tiempo que ayuda al descanso nocturno, y favorece el retraso en la aparición de limitaciones funcionales, y realizado en grupo, potencia las relaciones sociales tan disminuidas en los ancianos, rompiendo su aislamiento.

La participación obligatoria, hasta donde sea posible, en la realización de las tareas del hogar, ayuda al anciano a permanecer activo, orientado y distraído. Es bueno el reponsabilizarle de pequeñas tareas caseras fácilmente asumibles, como el cuidado de plantas, animales domésticos, etc., sin reproches en caso de no-cumplimiento, les vale de recordatorio de que aún son necesarios y potencia su autoestima.

D.- Tratamiento farmacológico

En el anciano, la polifarmacia es la regla. A mayor edad, se registra un mayor consumo de fármacos, y más aún en los pacientes institucionalizados.

 Una buena evaluación clínica, debe ser la base de cualquier decisión terapéutica. Es importante, que el médico general se sienta libre de presiones para la utilización, o no, de medicamentos en un determinado paciente, y que como tal actúe según ciencia y conciencia.

Su decisión no debiera ser nunca un acto de complacencia con los familiares, que le presionarán en tal sentido. Antes al contrario, intentará que ellos comprendan, que en muchas ocasiones, una pastilla no será la mejor solución. Ya se sabe, y bueno es recordarlo ahora, que en medicina, lo que no es necesario, está formalmente contraindicado.

Como normas generales de prescripción en geriatría hay que destacar:

1-     Tratar únicamente si existe amenaza para la vida, la función o la confortabilidad. “Primum non nocere”

2-     No prescribir más que lo estrictamente necesario, y pensar en la variabilidad de acción.

3-     Iniciar el tratamiento teniendo claro el objetivo a conseguir, sin rechazar ningún recurso terapéutico de entrada en razón de edad.

4-     Pensar en las posibles interacciones y disminuir la polifarmacia.

5-     Simplificar el número de dosis, explicándolo exhaustivamente y asegurándonos de su comprensión.

6-     Elegir la presentación farmacológica más adecuada a su edad y la forma más fácil de administración.

7-     Comenzar poco a poco hasta alcanzar la dosis óptima, avanzando tan despacio como sea preciso, y vigilando la aparición de posibles efectos secundarios.

8-     Prever y planificar los controles oportunos para el seguimiento.

9-     Delimitar las prescripciones en el tiempo en función de la respuesta.

10- En cada visita reevaluar la eficacia e indagar el cumplimiento.

11-  Intentar minimizar los factores socioculturales que conducen a la automedicación. El incumplimiento terapéutico será menor, si existe un correcto manejo de la comunicación con el enfermo y sus familiares.

QUEJAS PRESENTES Y PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO

CIE-10-AP

INSOMNIO – F51#

QUEJAS PRESENTES

Los pacientes están angustiados, y a veces se sienten discapacitados, por dormir mal.

PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO

-          Dificultades para conciliar el sueño

-          Perturbaciones del sueño o mala calidad del mismo

-          Periodos de vigilia prolongados o frecuentes

DEMENCIA – F00#

QUEJAS PRESENTES

-          Los pacientes pueden quejarse por sentirse deprimidos o por olvidar las cosas.

-          La familia busca ayuda, inicialmente, por pérdida de memoria o cambios de personalidad o del comportamiento. En fases más tardías de la enfermedad necesitan ayuda por la confusión, la deambulación o la incontinencia de esfínteres.

La falta de higiene en un paciente de edad avanzada puede indicar una pérdida de memoria.

PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO

-          Disminución de la memoria para hechos recientes, deterioro del pensamiento abstracto, la capacidad de juicio, y de la orientación, el lenguaje y adaptación social.

-          Los pacientes se presentan a menudo apáticos o desinteresados, pero también pueden estar despejados y tener un comportamiento adecuado a pesar de su falta de memoria.

-          Existe un deterioro progresivo en la realización de las tareas diarias, vestirse, aseo personal, cocinar.

-          Pérdida del control emocional: los pacientes se enfadan fácilmente o se vuelven llorosos o irritables.

Es frecuente en pacientes mayores y muy raro en pacientes jóvenes o de mediana edad.

Las pruebas del pensamiento y memoria incluyen:

-          Capacidad para recordar los nombres de tres objetos usuales inmediatamente y transcurridos tres minutos.

-          Capacidad para nombrar los días de la semana al revés.

-          Mini-exámen cognoscitivo

DEPRESION – F32#

QUEJAS PRESENTES

El paciente puede presentar inicialmente uno o más síntomas físicos (fatiga, dolor). La entrevista detallada nos revelará ánimo bajo o pérdida de interés.

A veces el problema que se presenta es la irritabilidad.

Algunos enfermos tienen un alto riesgo de presentar depresión (p.e., puerperio, accidente cerebrovascular reciente, enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple).

PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO

-          Estado de ánimo bajo o tristeza

-          Pérdida de interés o capacidad de disfrutar

Frecuentemente se presentan síntomas asociados:

-          Trastornos del sueño

-          Culpabilidad o baja autoestima

-          Astenia o pérdida de energía

-          Falta de concentración

-          Trastorno del apetito

-          Pensamientos o actos suicidas

-          Agitación o enlentecimiento de los movimientos o del habla

-          Disminución de la libído

También están presentes síntomas de ansiedad o nerviosismo

DELIRIUM – F05

QUEJAS PRESENTES

La familia puede requerir ayuda por confusión o agitación.

El delirium puede aparecer en pacientes hospitalizados por problemas somáticos.

Los pacientes pueden mostrarse poco cooperadores o muy temerosos.

PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO

Presentación aguda de:

-          Confusión. A menudo el paciente parece confuso, a pesar de esforzarse en comprender su entorno.

-          Enturbiamiento del pensamiento o de la percepción.

A menudo acompañado de:

Falta de memoria               Agitación                              Irritación                Pérdida de la orientación

Atención cambiante           Percepción de voces         Aislamiento          Alucinaciones o ilusiones

Suspicacia                           Trastornos del sueño        Inversión ciclo sueño vigilia

Los síntomas pueden aparecer rápidamente y cambiar de hora en hora.

Puede presentarse en pacientes con funcionamiento mental previamente normal o en aquellos con demencia. El estrés moderado, (medicación, infecciones leves), puede provocar delirium en pacientes de edad avanzada o con demencia.

DUELO – Z63#

QUEJAS PRESENTES

El paciente:

-          se siente abrumado por la pérdida del ser querido

-          está preocupado por la pérdida del ser querido

-          puede presentar síntomas somáticos tras dicha pérdida

PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO

El duelo generalmente se une a la preocupación tras la pérdida del ser querido.

Esto se acompaña de síntomas que se parecen a la depresión tales como:

-          Bajo estado de ánimo

-          Trastornos del sueño

-          Pérdida de interés

-          Sentimientos de culpa o autocrítica

-          Estado de agitación

El paciente puede:

-          Abandonar sus actividades normales y las relaciones sociales

-          Encontrar difícil pensar en el futuro.

Pueden existir alucinaciones como ver a la persona muerta o escuchar su voz.

 ENF. DE PARKINSON – CIE9 -332.0

Trastorno neurodegenerativo del sistema extrapiramidal, caracterizado por una combinación de temblor en reposo, rigidez, y bradicinesia. Para el diagnóstico es necesaria una respuesta terapéutica a levodopa.

Se acompaña de otros trastornos, de los que aquí destacaremos como importantes, para el diagnóstico diferencial con los cuadros clínicos precitados:

-          Trastornos del habla con pronunciación deficiente, volumen bajo, palabras cortadas...

-          Disfunción autonómica, con estreñimiento, incontinencia, trastornos sexuales...

-          Depresión en dos tercios de los pacientes, tristeza...

-          Demencia en uno de cada cinco...

-          Facies inexpresiva,...

DATOS QUE AYUDAN A DIFERENCIAR LA DEMENCIA DE LA DEPRESION

-         La familia a menudo no se percata de la enfermedad

-         El comienzo es insidioso, evolucionando a lo largo del tiempo

-         La progresión es lenta, a escalones si es multinfarto

-         El paciente no suele tener historia previa de depresión

-         El paciente no se queja de sus defectos cognitivos

-         Se empeña en hacer sus tareas

-         No suele encontrarse preocupado

-         No busca ayuda

-         El empeoramiento nocturno es frecuente

-         Habilidades sociales mantenidas durante cierto tiempo

-         Trata de disimular sus deficiencias cognitivas

-         La orientación también está afectada

-         La atención y la concentración a menudo están alterados

-         La memoria reciente esta afectada

-         Los rendimientos de los test cognitivos son pobres

-         Reflejo globelar y de hociqueo

-         Posibles apraxias y agnosias

-         Básicamente existen:

Deterioro de la memoria

Deterioro del pensamiento y el razonamiento

Interferencia con la vida cotidiana

Conciencia clara

Síntomas presentes al menos durante seis meses

-    TAC y ECG anormales frecuentemente

DATOS QUE AYUDAN A DIFERENCIAR LA DEPRESION DE LA DEMENCIA LA  PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA

-         La familia se percata de la severidad y la disfunción

-         El comienzo se fija con precisión

-         Los síntomas son de corta duración con progresión rápida

-         Hay antecedentes de trastornos afectivos

-         El empeoramiento nocturno es raro

-         Los pacientes se quejan de sus fallos cognitivos

-         Buscan ayuda

-         Tienen quejas detalladas

-         Respuestas de “no sé”

-         Se esfuerzan poco por realizar las tareas indicadas

-         Tiene sensación de distrés y malestar

-         Variabilidad de rendimientos

-         Conductas incongruentes con la severidad del trastorno cognitivo

-         Atención y concentración a menudo conservados

-         La afectación de la memoria reciente y remota es parecida

-         Con frecuencia déficit de memoria para periodos específicos

-         Sin reflejo globelar ni de hociqueo

-         Sin apraxias ni agnosias

-         TAC y ECG generalmente normales

DATOS QUE AYUDAN A DIFERENCIAR EL DELIRIUM DE LA DEMENCIA

-         Es episódico y generalmente reversible

-         Aparece de forma brusca

-         Se acompaña de disminución del nivel de conciencia

-         Suele acompañarse de trastornos del sueño

-         Hay también desorientación, desorganización del pensamiento, y a menudo alucinaciones

-         Una vez que cesa el cuadro que lo origina hay retorno a la normalidad

 DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DELIRIUM Y DEMENCIA

                            Delirium                                Demencia

Antecedentes         enf. Aguda                                        enf. Crónica

Comienzo                rápido                                                insidioso

Duración                  días o semanas                               meses o años

Evolución                fluctuante                                           crónica y progresiva

Nivel conciencia    fluctuante                                           normal

Orientación              deterioro al menos                          inicialmente indemne

                                   periódicamente

Afecto                       ansioso, irritable                              lábil, no ansioso

Pensamiento          desordenado                                               reducido

Memoria                   reciente muy deteriorada                reciente y remota

                                                                                              deterioradas

Percepción              alucinaciones frecuentes                menos frecuentes

Psicomotor             retardado o agitado                        normal

Sueño                       ruptura del ciclo                                menor ruptura

Atención                  deterioro acusado                           deterioro menor

Conciencia              deterioro acusado                           deterioro menor

Reversibilidad        a menudo reversible                        a menudo no reversible