Cuando el tratamiento a prueba es necesario

Autores:

Fernando Gonçalves Fernández*, Nicolás J. Gonçalves Fernández**, Fernando Gonçalves Estella ***

(*) Psicólogo, (**) Est. Psicología, (***) Médico General

 Introducción

Vicente es un varón de 83 años, que convive con su mujer, 8 años menor que él, con la que está casado desde hace 54 años. Tienen una hija que vive fuera, casada, con dos hijos.

Toda su vida la ha hecho en el campo dedicado a la ganadería y algo a la agricultura. Mientras estuvo activo, lo hizo por cuenta ajena, como capataz en una finca. Desde que se jubiló a los 65, ha trabajado en una pequeña explotación familiar a nombre de su mujer, preferentemente con vacas de ordeño. Ahora hace 6 años que dejó todo y pasa el tiempo entretenido con pequeños trabajos domésticos, el huerto familiar y media docena de conejos, “para matar el rato”, como él mismo dice. Es una persona extrovertida y habladora, aunque la mujer asegura que “siempre ha sido un poco recio, no crea, que me ha dado sus más y sus menos”.

Antecedentes personales

Recogidos con anterioridad, en su historia clínica destacan:

- Personalidad ansiosa ( “desde siempre ha sido nervioso y fíjese que unos mareos que le daban, a lo mejor cada seis u ocho meses, siempre aparecían cuando andaba preocupado por algo”, refiere la mujer). Anteriormente no ha necesitado medicación con psicofármacos

- Cuadros pseudovertiginosos con traducción clínica de inestabilidad en la marcha (“a días me ponía como borracho y me costaba andar a lo mío, no crea, que me iba para los lados como tonto”). El mismo los relaciona con situaciones especialmente estresantes de su vida laboral diaria, como problemas con el ganado o las tierras.

- Episodios súbitos de malestar, retrospectivamente compatibles con crisis de angustia, que le afectaron entre los treinta y los cincuenta años. En total no más de una docena de episodios de ese tipo, pero que parece le generaban una ansiedad anticipatoria importante, que él recuerda con especial vehemencia (“de repente me daba que iba a ponerme malo y, oiga, que me ponía malo, arrancaba a sudar y creía que me iba a morir y... que cosa más loca... se me pasaba bebiendo agua. A lo mejor estaba en el campo sólo y cuando lo notaba, es que me tenía que beber el primer agua que pillara, porque si no, me veía morir. Y aunque fuera de un charco, no le ponía reparos, que me tiraba a él a beber como un loco. Luego me quedaba un ratito quieto y me entraba un sudor, un sudor y en cinco minutos o así, a trabajar como si nada, aunque me quedaba un algo como nervioso, hasta la noche. Eso se me fue pasando sólo y hace años que no me da, aunque no quita que algún día...”).

- Bloqueo de rama derecha del haz de Hiss, sin interés clínico, (“el del corazón le dijo una vez que lo llevamos, por lo de esos repentes que le daban, que tenía un algo al corazón, pero que de eso no se preocupara que de eso no iba a morir y no necesitaba ningún tratamiento. Que lo único, que no abusara en las comidas de la matanza, porque le picaba algo a alto lo del colesterol y así lo ha hecho desde que tenía más o menos los sesenta años”).

- Dislipemia controlada en límites aceptables, solamente con dieta.

- Hipertrofia benigna de próstata, en tratamiento médico desde los setenta  y cuatro años (“no me he querido operar, que eso cuando no hay otro remedio, y con las pastillas esas de a la noche una, voy tirando bastante bien, aunque me miran cada año para ver como va la castaña, que me han dicho que es como una castaña, ¿no?, y que si la cosa fuera a mal, me tendrían que quitar parte. O algo así me dijeron, claro, que ustedes sabrán de esas cosas”).

- Osteoartrosis generalizada, con mayor repercusión estética que funcional y  que se traduce en deformaciones articulares evidentes, más de pequeñas articulaciones, y un andar peculiar, pero que no ha requerido medicación antiálgica más que muy esporádicamente (“de los huesos siempre he padecido un algo, pero como nunca he parado quieto... ya hace tiempo que un médico me dijo: Tú Vicente por eso no te pares, que si no, un día por un hueso otro por otro, te descuidas y quieto la lías, que luego no hay quien te haga mover más”).  

- Catarata bilateral a los 75 años, con intervención quirúrgica del ojo izquierdo, para implantación de lente intraocular (“de eso si que he quedado bien, oiga, que cosas se hacen hoy día; me lo hicieron de despierto, con los ojos abiertos y me vine para casa y ya veía. Y mire, que cuando a mi madre, que en gloria esté,  la operaron, tuvo que estar 8 días en la cama sin mover pie ni oreja, que no le dejaban hacer esfuerzos ni para orinar. Claro, que de eso hace casi cuarenta años”).

- Hipertensión arterial desde hace tres años, controlada con dieta hiposódica y un IECA con diurético (“de eso que le voy a decir que usted no sepa, bueno de eso y de todo, que me conoce desollao, ¿pues no van para 15 años que me lleva usted?, y mire que me lleva controlado, que no para de decirme Vicente, esto y Vicente, lo otro. Antes las cosas no eran así y a Don Inocencio íbamos ya reventaos, que si no para qué, y ahora... no les paramos de molestar día sí y día también”)

Antecedentes familiares

Padre fallecido a los cincuenta y un años, “de una rozadura de un zapato”. Debe leer en mi cara un gesto de asombro, porque enseguida añade “pues por lo menos yo he conocido en este pueblo a tres o cuatro que murieron de lo mismo que él, no crea, que antes, de eso se moría la gente, vaya que sí”. Cierto.

Madre fallecida a los 80 años, (“se fue apagando como una vela, pero no me diga de qué fue, que antes esas cosas...”).

Tuvo dos hermanos, emigrantes a Argentina en los años cincuenta, de los que no puede aportar datos de salud, ambos ya fallecidos.

Esposa, con antecedentes de tromboflebitis en pantorrilla derecha a los cincuenta años, traumatismo craneoencefálico con rotura del occipital a los sesenta y seis, (“nada, colgando la jaula del canario desde una silla, que me fui para atrás y a poco más y me estontono del todo, oiga”), y lumbalgias de repetición. Hace unos ocho meses, presentó un cuadro de dolor abdominal de etiología no clara, de unos 15 días de duración, motivo por el cual fue sometida a numerosas pruebas que finalmente no aportaron mayor luz y que remitió espontáneamente.

Motivo de consulta

Se produce una consulta previa, en ausencia del paciente, a la que acude sola su mujer alegando una renovación de recetas.

“No sé que le noto a Vicente, pero no esta en su ser. No es de ahora, que ya lleva así algún tiempo. Pero es que ahora está imposible de tratar. Desde hace cosa de seis meses le vengo notando que duerme mal. Se despierta muy temprano y se pone a enredar. No ha querido venir por más que le he dicho. Está como nervioso, de mal humor, y se enfada por cualquier cosa. Por las mañanas, en vez de levantarse a las nueve como hacía, ahora, como no duerme de noche se me queda hasta las once o más. Y después de comer, se echa otra vez y hasta la seis no hay quien lo haga salir de la cama. Pero lo que más me preocupa es que de noche dice bobadas sin venir a cuento, y habla, que nunca lo había hecho y tira patadas. La otra noche no paraba, para allá y para acá, y le dije que qué le pasaba, que no paraba quieto. A oscuras se puso a hablar conmigo como si nada, pero diciendo bobadas, que a veces le entendía y a veces no, hasta que me di cuenta que no hablaba conmigo, que creía que yo era otra persona, y me metió un susto de muerte. Le encendí la luz y me dijo que qué hacía yo allí, que quien era. Me miraba extrañao, fuera de sí, y la verdad que me asusté mucho. Le dije que fuera a orinar, para que se le pasara, y no sabía donde estaba el baño, ni acertaba a salir de la habitación, que se me quería salir por el armario. Así un buen rato, hasta que me puse a llorar y ya parece que volvió a su ser... no sé, no sé, pero para mí que se está levantando de la cabeza. A lo mejor, de repente dice que le estalla la cabeza y me pide que le dé algo. Dice que es como si se le subiera un calor insoportable a los sesos y hace unos gestos y unas cosas. Otras veces, que si las piernas le duelen y el brazo izquierdo y no se quiere levantar de la cama y empieza a tirar patadas al aire, a frotárselas y venga a frotar, y a quejarse en alto, a dar gritos. Le digo que las vecinas están para escuchar, ya me entiende, y yo por me los vecinos... Le digo que se las deje, que se va a hacer sangre, pero él como si nada, venga a frotar. Pero a veces me da miedo, porque veo que le fallan las piernas, como si no le tuvieran. Y si le digo algo... bueno, hace cosa de un mes, me levantó la mano... y eso Vicente, nunca en la vida. A lo mejor le digo que haga algo, y  anda como si llevara cosas de un lado a otro, pero no lleva nada. Cuidao no le vaya a pasar lo que a su madre, que él dice que no, pero al final, se levantó de la cabeza. Tengo miedo en que acabará esto”.

A los pocos días, según lo pactado, acude con su marido a consulta.

Vicente no es el de siempre, le encuentro nervioso. Cuando le hago una indicación para sentarse, confunde mi gesto y coge mi mano entre las suyas a modo de saludo. Parece que él mismo se extraña de su propio comportamiento y se sonríe. Dice que prefiere estar de pié y no acepta mi invitación a sentarse. Se ríe sin motivo alguno cuando le pregunto como se encuentra, y lo hace de un modo casi casi provocador, teatral. Habla de ratos con un dolor en las piernas insoportable, de aparición brusca y que cuando le da, lo mismo de día que de noche, le dura más de dos horas y no lo puede aguantar, lo mismo que el brazo izquierdo. Cambia de conversación y me pregunta por mi familia sin haberle dado pie a ello, y me tutea, cosa que jamás hizo. A veces, mientras me describe su sintomatología, se refiere a sí mismo en tercera persona y como con indiferencia (“es que cuando le duele, le duele a lo loco”, dice refiriéndose a sí mismo).  Está más hablador de lo habitual, con hilaridad y gesticula en exceso. Cuando le invito a ir hacia la camilla para explorarle, me rodea con su brazo por los hombros al mismo tiempo que emplea frases de un afecto hacia mí anormal en él. Se para, parece ausentarse mentalmente y me pregunta con extrañeza que quiero que haga, si se sienta o se sube de pie en la camilla. Mientras le exploro, me pregunta mi nombre, que conoce de años, ante el asombro y la tristeza de su mujer que presencia la escena y le recrimina por ello. Cuando al finalizar le digo que se levante, mira a su mujer sonriendo insistentemente, como  buscando ayuda.

La exploración física es la rigurosamente normal en él en todo. La exploración neurológica básica, sin datos de interés, salvo Romberg hacia el lado izquierdo dudoso. No hay dismetrías,pero no acierta a abotonarse la camisa y la mujer le tiene que poner el pantalón, a pesar de que él conserva una muy buena agilidad física para su edad. Y para el cinturón, que no acierta a colocar, tiene que intervenir de nuevo su mujer. Eso le enfada, el no acertar con las cosas y lo manifiesta abiertamente diciendo tacos.

La exploración psíquica no es normal. Se queja de que ya no tiene la memoria que tenía, que se le olvidan cosas, que no tiene paciencia para hacer lo de siempre. Se expresa sin asomo alguno de tristeza pero si de rabia contenida, con angustia, porque él mismo nota que algo anormal le está ocurriendo. “Si me diera usted un calabazón esto se terminaba antes y mejor”. Parecen no existir fallos en la atención, pero si en la concentración y a ratos en la orientación.

La tensión arterial, temperatura, glucemia, y resto de parámetros, los normales en él.

Decido posponer a un momento más adecuado la exploración con el mini exámen cognoscitivo de Lobo y otras escalas, para lo cual concertamos nueva consulta.

Cuatro días después. Acude de nuevo el matrimonio. Sabe que va a estar un rato con su médico y parece ilusionado por colaborar. Sin embargo su mujer está muy preocupada. Refiere:

“ Ayer por tres veces me anduvo diciendo que buena gana de andar molestando a todos, que cualquier día de estos coge una soga, se va a las cuadras y soluciona todo en un momento, que él no aguanta este dolor de piernas más. Y mire que esos dolores sólo son a ratos, pero se pone como un loco, igual que cuando le da eso a la cabeza, lo del calor ese, que dice que le va a estallar, y se pone a frotársela con las manos y a dar voces. A este paso no sé que va a ser de él. Antes de ayer, me levanté a eso de las seis de la mañana, porque lo había sentido por la cocina, y yo ya no me fío no siendo que me prepare alguna, y ¿sabe que hacía?, pues desnudo, si señor, desnudo como su madre lo trajo. Eso no es normal, ya me dirá. Estaba desnudo y eso él no lo ha hecho nunca. Le dije que se vistiera y se puso el pijama al revés. Y ayer, cuando le mandé a la cama a la noche, se metió desnudo y cuando llegué estaba destapado, como para que yo lo viera y cuando se lo eché en cara, se puso a mirarse, como si no se lo creyera y él a dar voces y yo a llorar. Le he preguntado que porqué lo hace y no me da razones. Creo que no se da ni cuenta a ratos. Veo que va a terminar mal, como su madre, pero a mi me va a quitar la vida a disgustos, y para mi que tengo que cualquier día me va a levantar la mano. Le he dicho a la hija que yo con él, sola, así no puedo estar porque veo que me va a preparar alguna y cuidado si no... hasta le tengo que afeitar porque no es para hacerlo y encima se enfada, pero claro, no le voy a dejar a él con la navaja de la mano tal como está, que lo mismo la prepara”.

Cuando le pregunto a él por lo que su mujer me está contando, contesta sonriendo: “Si es que me dan unas cosas más raras a la cabeza... como prontos... mire que desnudarme yo... pero a qué ton. Tengo un algo que me tiene trastornao. Me pongo muy nervioso, y dicen que hago bobadas... pero es que no soy para sujetarme. Es que lo de la cabeza cuando me da... entre eso y las piernas me traen agotao. A lo mejor, de repente estoy bien, y al rato como un borracho, que no acierto a entrar por las puertas”.

Se realizan los siguientes test y escalas:

- Mini exámen cognoscitivo, puntaje 18, deterioro cognitivo moderado.

- Escala de depresión de Yesavage, puntaje 22, depresión establecida.

- Escala de Hachinski, puntaje 13, etiología vascular.

- Escala de Blessed de deterioro (DRS), puntaje 13, deterioro  evidente.

- Escala de Blessed, Test cognitivo (IMCT), puntaje 17, deterioro    cognitivo evidente.

- Test de estado mental (abreviado o SPMSQ), puntaje 6, trastorno cognitivo moderado.

- Subescala de depresión de Goldberg (EADG), puntaje 7, sospecha de depresión

Decido derivar a Urgencias, para consulta urgente con Neurología, dado su estado, en el que parece existir, además, un difícil control por parte de la familia en sus periodos de agitación, con riesgo tanto para la integridad física del propio paciente, como de su cuidadora. Parece tratarse de un cuadro de demencia, iniciado hace unos cuatro meses según refieren, que progresa muy rápidamente. Se intenta descartar una demencia reversible por neoformación cerebral, una demencia vascular tipo multinfarto, o incluso un episodio depresivo. Si nos atenemos exclusivamente a la clínica, cumple criterios suficientes para cualquiera de ellos. Se desechan simulación y trastorno ficticio, delirium, enfermedad de Alzheimer, y psicosis seniles.

Resumen del informe hospitalario

Exploración física y constantes, normales. Analíticas de sangre y orina y radiología craneal y de tórax, sin hallazgos de interés. ECG habitual en él, con su BRDHH. Informe de TAC: pequeños infartos lacunares antiguos sin relación con el cuadro clínico actual. Al final del informe de urgencias hospitalario, consta como diagnóstico Insuficiencia vascular cerebral, y luego la típica frase de “control por médico de atención primaria o psiquiatra de referencia”. Seis horas más tarde, regresa a su casa.

Diagnóstico y tratamiento

Una vez descartada patología orgánica cerebral severa, por técnicas de neuroimagen, se decide control por médico de atención primaria. Valorados los test y escalas, que se le han realizado al paciente en consulta, así como el resto de la historia clínica y las pruebas complementarias que se le realizan en hospital, se decide efectuar diagnóstico diferencial entre demencia y depresión. El diagnóstico hospitalario de puertas de “insuficiencia vascular cerebral” es tal cajón de sastre que se desecha, no por incierto, pero sí por incompleto. Es evidente que dada su edad, puede existir, pero no avala ni puede justificar la gran mayoría de los datos de la anamnesis. Hasta tal punto es así, que en el informe del TAC puede leerse de...”sin relación con el cuadro clínico actual”.

Se aventura, como diagnóstico de presunción, el de pseudodemencia depresiva y por ello, se prescribe tratamiento psicofarmacológico, ex-juvantibus, con paroxetina, 20 mgr. al desayuno y clorazepato dipotásico 10 mgr. al acostarse, utilizándose como analgésico metamizol.

Se le explica a la familia la finalidad del tratamiento, que es a prueba, de su previsible sedación inicial,  así como de su probable recuperación, que será paulatina y que exigirá la necesidad de saber esperar con calma la llegada de la mejoría. Se acuerda nueva cita pasados cinco días.

A la nueva consulta, el paciente acude con su mujer, ambos con otra cara. Refieren que ha comenzado a dormir mejor, aunque está algo “aplastao” durante el día, pero que “ya no le dan esos prontos tan fuertes que le daban” y los dolores han ido disminuyendo de intensidad.

Quince días más tarde, prácticamente los dolores erráticos han desaparecido, el control de los impulsos se va recuperando, y la actividad que realiza es casi la normal en él, aunque persiste la somnolencia  previsible por la asociación de la benzodiacepina. Se reduce el clorazepato a 5 mgr. por noche, durante 10 días más, pasados los cuales, se le retira completamente.

Al mes del inicio del tratamiento, Vicente es otro, porque vuelve a ser el de siempre.  Ha mejorado en todos los aspectos tanto físicos como psíquicos, se muestra alegre, correcto, no agresivo y su comportamiento es congruente con su estado de ánimo, con recuperación de sus fallos cognitivos y de la capacidad de concentración. Continuará  la medicación con paroxetina y las revisiones se establecerán mensualmente hasta pasados seis meses, para después, si todo va según lo esperado pautarlas cada dos.

Comentario

Se trata de un paciente anciano, con antecedentes de ansiedad y crisis muy sugerentes retrospectivamente de trastorno por angustia, (crisis de pánico) que desaparecieron por si mismas hace años, con un proceso de pseudodemencia depresiva, que debutó al poco tiempo de que su mujer y única conviviente, fuera sometida a numerosas pruebas para despistaje de patología orgánica grave, proceso que fue seguido por el paciente con gran preocupación y que pudo haber actuado como efecto gatillo en la aparición del cuadro clínico. Pensó, por primera vez en su vida, que su mujer iba a fallecer antes que él y que se quedaría solo. Esa idea, recuerda ahora que está recuperado, le atormentó en aquellos días.

Descartada la patología orgánica cerebral grave, era necesario efectuar el diagnóstico diferencial entre demencia y depresión, detalle que en pacientes de edad avanzada, con frecuencia no es nada fácil.

A pesar de los test y escalas que se realizaron al paciente y reevaluado en detalle su curso clínico, no podía establecerse con claridad un diagnóstico firme. Se entrelazaban datos que podían hacer sospechar el carácter isquémico, la demencia senil o la depresión, e incluso varios de esos diagnósticos a la vez, situación no rara en pacientes ancianos.

Son casos frecuentes, y en tales circunstancias, cuando no hay mayor seguridad, es recomendable y lícito, prescribir un tratamiento antidepresivo a prueba, y esperar los resultados, que ayudarán o no, a la confirmación diagnóstica. Será fundamental la elección del antidepresivo que más convenga a la situación clínica de cada paciente.

En el caso de que se trate de un cuadro de demencia senil, no habrá empeoramiento alguno, ni habremos sometido al paciente a riesgos innecesarios. Si se tratare de un problema vascular cerebral, tampoco conllevará mayores riesgos. Por el contrario, en ambos casos, puede incluso mejorar parcialmente la sintomatología. Pero cuando se trata de un episodio depresivo, la remisión clínica, que será evidente, confirmará nuestro diagnóstico de sospecha. Es la denominada pseudodemencia depresiva, con frecuencia infradiagnosticada y no tratada.

Nuestro paciente se ha recuperado de un modo muy favorable. Es más: su mujer ha sido sometida recientemente a una mastectomía ampliada, al haberle sido detectado un carcinoma ductal en mama izquierda. Este proceso, ha sido seguido por nuestro paciente con absoluta normalidad de ánimo, que conoce y acepta el diagnóstico, siendo él actualmente quien realiza las labores domésticas, ayudando a la hija de ambos, a plena satisfacción y con disposición envidiable.

En casos como el que presentamos, el papel del médico de cabecera es fundamental. Por su conocimiento previo del estado del paciente en su medio y de los que con él conviven, puede detectar y valorar los cambios surgidos con celeridad, marcar las directrices en el despistaje diagnóstico y llevar a cabo un tratamiento correcto, no sólo farmacológico si no integral. Será él, en todo caso, el encargado de vigilar la evolución posterior del anciano enfermo, así como de detectar y controlar el nivel de tolerancia y las dudas de convivientes y cuidadores.

Siempre estará en contacto con ellos, máxime teniendo en cuenta que con desgraciada frecuencia en nuestro medio, el cuidador del anciano, es otro anciano como él, que necesitará nuestra supervisión a su labor, nuestro apoyo y nuestra ayuda.