jueves, 14 de octubre de 2010

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS NEUROPSIQUIATRICOS MAS FRECUENTES EN EL ANCIANO

Fernando Gonçalves Estella

         INTRODUCCION 
La llegada a la consulta del medico general de un paciente anciano portador de trastornos neuropsiquiátricos, a pesar de lo habitual del hecho en sí,  va a desencadenar, en la mente del médico, un complejo proceso de despistaje diagnóstico, nada fácil, que pondrá a prueba sus conocimientos y habilidades.
El anciano es un paciente de características especiales.
Para empezar, es de los pocos habitantes del lugar, que conserva el lenguaje tradicional y peculiar de cada zona. Generaciones más jóvenes han asistido, por el contrario, a una unificación de sus modos de expresión a consecuencia de la influencia, no siempre beneficiosa en este sentido, de los medios de comunicación. Fundamentalmente la televisión, ha provocado una pérdida irreparable del lenguaje típico del lugar. El anciano, sin embargo, conserva sus giros peculiares y sus palabras casi ancestrales, ya en franco desuso, pero que su médico debe conocer para entenderle mejor.
Además, el viejo presenta sus quejas de un modo abigarrado, desordenado, sin establecer un rango de prioridades claro, poniendo especial énfasis en los detalles sin aparente interés o pasando por alto lo verdaderamente importante.
A veces, salta de un tema a otro aparentemente sin interconexión. Concreta poco y define mal. Mezcla sintomatología claramente orgánica, que es la que más le preocupa, con los aspectos puramente emocionales, que expone como de pasada. Todo ello frecuentemente embadurnado por su labilidad emocional. Suele contestar a las peticiones de aclaración, que el médico le hace, con monosílabos.
Al final, su relato se traduce en un ovillo de quejas inconexas que el médico, con paciencia, debe desenmarañar, para poder llegar a un diagnóstico concreto. Tarea nada fácil.


MODELOS DE LLEGADA


1. - Por propia iniciativa

El paciente en estos casos llega angustiado, contrariado, temeroso, con la certeza de estar asistiendo a sus primeros pasos hacia la pérdida de la cordura. Suele manifestar su íntimo temor de que le esté empezando a suceder a él, lo mismo que le sucedió a algún amigo, progenitor o familiar cercano. Se da cuenta de la aparición de fenómenos que percibe como extraños en él. Tiene miedo a la pérdida del autocontrol.
Su demanda de ayuda le predispone de antemano, a manifestar su mejor disposición para aceptar y cumplir las normas que el médico crea oportuno tomar con él. A la hora de la verdad, la realidad será muy distinta.
Es frecuente que el anciano acuda sólo, sobre todo si es mujer, y a veces solicitando confidencialidad de la entrevista respecto a los hijos, mientras no se sepa a ciencia cierta que lo que él tiene, “sea malo”.
Presenta quejas habitualmente somáticas y las sensaciones de extrañeza, que percibe como propias, no es infrecuente que las cite como de pasada, a pesar de la angustia que le generan.
Sus quejas, básicamente se traducen en:
-         Disminución o fallos de memoria. “Voy a un sitio y no sé a qué he ido”.
-         Tristeza no habitual. Amargura. Desesperanza. “Para esto, no merecía la pena vivir”.
-         Imposibilidad personal del manejo y superación del duelo. “No puedo olvidar y esto va a terminar conmigo”.
-         Temblores o incapacidades motoras hasta entonces no conocidos.
-         Sensación de extrañeza propia, de no reconocer su entorno habitual, sus ropas, sus objetos. “A ratos no sé ni dónde estoy”.
-         Dificultad para saber volver a casa o reconocer a los de su entorno. “El otro día, dicen que no conocía a mi nieta y que se echó a llorar”.
-         Solicitud enmascarada de ayuda. “Por mi, como si me muero”.
-         Temor a realizar conductas inadecuadas o violentas, o a la pérdida del autocontrol. “Cualquier día la lío”. “Cada vez que destapo el pozo me da miedo”.
-         Situaciones desagradables provocadas por su mal comportamiento, que reconoce como ajeno a él. “Yo antes no era así”.
-         Sueño no reparador y entrecortado. “No paro de dar vueltas en la cama”.

2. - Por iniciativa familiar

Sucede en estadíos más avanzados, cuando ya el propio paciente es incapaz por sí mismo de solicitar ayuda.
Frecuentemente no acudió a su médico en etapas previas, en las que sí fue consciente de la aparición de situaciones no habituales en él, porque le daba coraje venir “para eso”, y ahora es traído por la familia. Otras veces, realmente no han sido conscientes de su deterioro previo, ni lo son ahora.
El no haber consultado con antelación, sucede más frecuentemente en varones, para los que la solicitud de ayuda significa una afrenta a su orgullo y que sobrevaloran erróneamente, sus propios mecanismos de lucha y control.
Presentan sintomatología similar a los que acuden por propia iniciativa, pero en mayor grado y profundidad.
En estos casos, se producen frecuentemente consultas previas con el médico, por parte de los familiares, en ausencia del enfermo. “A ver si puedo llevarle a mi padre, que ya no es el que era”
Otras veces, más que para la solicitud de ayuda médica como tal, la familia consulta con el médico en demanda de orientación y ayuda para trámites medico legales relacionados bien para su ingreso en residencias asistidas, bien para su declaración de incapacidad. “A ver que podemos hacer  con mi suegro, que nos trae locos a todos”.
3. - Por iniciativa social

Sucede normalmente en ancianos que viven solos, pero también en los que la desorientación temporoespacial les incapacita para encontrar el camino de vuelta al hogar, o cuando son sorprendidos realizando actos no comprensibles en él, ni esperados por los que le conocen. “No es la primera vez que ha salido a la calle medio desnuda”. “Con lo que ha sido esta mujer, y ahora...”.
A veces son traídos a la consulta por los miembros de cuerpos y fuerzas de seguridad del estado, al encontrarlos vagabundeando o perdidos.


LA ENTREVISTA

A la hora de realizar una correcta entrevista, el médico se va a encontrar en una difícil situación si el paciente acude sólo o carece de familiares cercanos, porque no podrá contrastar los datos así obtenidos y su fiabilidad será, cuando menos, limitada.
Siempre será necesario que lo conseguido en la anamnesis, sea completado y contrastado con lo facilitado por las personas de su entorno, familiares, cuidadores y amigos.
Pero el medico general, tampoco tiene porqué creer a ciegas en los datos aportados por las personas que conviven con el anciano, cuando éstos entran en contradicción con los manifestados por él, debiendo valorar, con objetividad y sentido común, ambas versiones, pues, con frecuencia, existen intereses creados, no médicos, y circunstancias deliberadamente ocultadas por la familia, que dificultan el conocimiento de la verdad.
Téngase en cuenta, también, que el anciano tiende a completar con su imaginación, de modo inconsciente, sus fallos lacunares amnésicos, y que por lo tanto, lo que no recuerda lo confabula. 
La cautela pues, se impone en la aceptación de los datos así obtenidos.
Si la realización de una correcta anamnesis es una habilidad necesaria y exigible a todo médico, el medico general que presta su  atención a los ancianos con trastornos neuropsiquiátricos ha de saber poner además, grandes dosis de paciencia y comprensión en este tipo de consultas.
Se intentarán precisar los hábitos dietéticos, especificando sus costumbres alimentarias peculiares, fuertemente condicionadas a menudo, por la ausencia de piezas dentales y la utilización de prótesis inadecuadas. No es infrecuente que nos encontremos hoy día, con ancianos que tienen muy reducido su espectro alimentario, limitado prácticamente al empleo de leche y bollería industrial. Presentarán signos de desnutrición, piel seca y escamosa, uñas quebradizas, cabello frágil, tez blanquecina, etc. Y además, mala higiene.
Igualmente exploraremos los hábitos tóxicos, especialmente en lo que se refiere al consumo de alcohol, que a veces, ha sido utilizado por el propio paciente como ansiolítico, y en ese caso hay signos de abuso crónico del alcohol y un mayor descuido en la vestimenta e higiene, con detalles francos  de autoabandono.
 Es de suma importancia el saber que fármacos utiliza actualmente, que posología se le ha recomendado y cual hace. Habitualmente, cuando no hay convivientes que supervisen las tomas, tienden a modificarlas con el paso del tiempo, por los olvidos típicos de la edad, por los colores de las pastillas, etc.
Con frecuencia, las limitaciones sensoriales del anciano, como hipoacusia, cataratas, retardo psicomotor y otras, dificultan la obtención adecuada de la historia clínica del paciente. Se necesitará un plus de paciencia, para rentabilizar su colaboración.
La entrevista debe desarrollarse en un acto tranquilo y relajado, con preguntas abiertas, hechas en frases cortas y de contenido sencillo, que faciliten su comprensión, sin atosigar al sujeto a responder, dándole el tiempo necesario para ser entendidas y respetando el alargamiento y la latencia de su tiempo de respuesta.
Pero al mismo tiempo que sabiendo escuchar, encauzando y acotando sus respuestas, en aras de la eficacia, pero con la  delicadeza necesaria.
Hay que evitar interrupciones innecesarias durante la entrevista. Las entradas y salidas del personal auxiliar, llamadas de teléfono no esperadas, etc., así como cualquier otro acontecimiento que distraiga nuestra atención y la del paciente, debe ser evitada.
RASGOS PECULIARES DE LAS ENFERMEDADES EN LOS ANCIANOS

En la atención al paciente anciano, debemos tener en cuenta una serie de rasgos peculiares que van a enmarcar, tanto la presentación de la enfermedad, como nuestra asistencia hacia ellos.
Destacamos:
-         Presentación atípica, con sintomatología larvada.
-         Pérdida de independencia funcional.
-         Coexistencia de varias patologías.
-         Tendencia a la cronicidad y a la incapacidad.
-         Frecuentes complicaciones en su curso.
-         Dificultades terapéuticas por la pluripatología y la polifarmacia.
-         Limitaciones diagnósticas y empleo si es posible de pruebas no agresivas.
-         Mayor exigencia de recursos sanitarios y sociales.
-         Mayor necesidad de apoyo rehabilitador.
-         Frecuentes problemas éticos, como hasta dónde llegar, cuando parar, etc.


VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

Es necesario efectuar una valoración geriátrica integral del paciente, antes de establecer las directrices terapéuticas. Su conocimiento exacto delimitará el marco de nuestra actuación.
Haremos una valoración del estado físico, del estado mental, y de la situación social, cuya suma de resultados nos dará una idea de la capacidad funcional del paciente. Cualquier afectación en aquellos, conllevara un deterioro en ésta.
La valoración geriátrica integral, nos ayuda a poder tener una mayor precisión diagnóstica, mejor orientación terapéutica, del número de fármacos a emplear, reducción de la morbimortalidad, de las institucionalizaciones y de los ingresos hospitalarios agudos.
En la valoración social, indagar las relaciones sociales pasadas y actuales, los apoyos sociales con los que cuenta, los recursos económicos y de vivienda y el bienestar social subjetivo y objetivo. Tener en cuenta, que el aislamiento es la antesala de la demencia.
En la valoración mental, es útil el empleo de cuestionarios de detección, como el de Pfeiffer, cuestionarios de evaluación, como el mini-exámen cognoscitivo de Folstein o la versión de Lobo, y escalas de deterioro como el Test del informador. Para la valoración del estado afectivo, puede ser útil la escala de depresión geriátrica, GDS, o la de Hamilton para la depresión.
En la valoración funcional, nos ayudará el índice de Barthel.
El empleo de test y escalas, suponen una ayuda, pero en sí mismos, de modo aislado, no son en modo alguno herramientas diagnósticas. No olvidar que el diagnóstico siempre es clínico. 


LA RELACIÓN DEL MEDICO CON EL PACIENTE ANCIANO

La actitud del médico durante la entrevista, debe ser franca,  respetuosa, y atenta a cuanto en ella se desarrolle, para una mejor comprensión del problema, pues es la norma, que los trastornos neuropsiquiátricos surgidos en pacientes ancianos, agraven hasta lo indecible la convivencia familiar. Y el medico verá en muchas ocasiones, tan solo la punta del iceberg. El resto lo tendrá que intuir. Siempre brindará tanto al paciente como a sus cuidadores, apoyo y comprensión
El médico debe observar el lenguaje no verbal que nos transmite el sujeto durante la entrevista, aspecto físico, expresión facial, cuidado personal, gestos y actitudes, posición de sentado, movimientos a la deambulación, etc., que nos aportarán una información adicional muy útil.
En una sociedad como la actual, con viviendas siempre escasas en metros cuadrados, la convivencia familiar con ancianos, con su singular manera de ser y comportarse, muchas veces no comprendida, es con frecuencia tensa y difícil, aún en los casos en los que la salud psíquica del viejo está conservada.
Cuando el deterioro físico y psíquico aparecen en él, lo hacen también los problemas, no sólo entre los convivientes directos, sino entre todos los teóricamente responsables de su cuidado, incluyendo al personal sanitario.
Con frecuencia, cuidadores sin el apoyo médico y social suficientes, sean o no familiares directos del enfermo, presentarán problemas psicológicos que se manifestarán tanto por sentimientos ambivalentes hacia el sujeto, como por afectación de la propia estabilidad emocional del cuidador, apareciendo el denominado “síndrome del cuidador quemado”, del que “ya no puede más”.
Un control medicosocial  inadecuado o insuficiente, desencadenará a veces, la indiferencia afectiva, el abandono, y otras formas de malos tratos tanto físicos como psíquicos hacia los pacientes, por parte de los encargados de su cuidado. El medico debe estar atento a ello.
Otras, la incomprensión de los que le rodean y cuidan, es patente, pues imputan a los actos del anciano una voluntariedad e intencionalidad totalmente inexistentes, fruto del desconocimiento y la desinformación.
La asistencia a estos enfermos, crea con frecuencia una fuerte demanda de servicios médicos, que intenta suplir, la inexistencia de servicios sociales adecuados al caso. Por ello, se produce una sobrecarga de la labor asistencial del médico, que desmotivado por el difícil manejo de cuadros de este tipo, a veces irreversibles, enrarece la relación entre el profesional y los familiares del paciente, complicándose aún más la situación. Incluso el propio medico, desbordado por el problema, tiende a visitar menos a ese tipo de pacientes.
Por todo ello, cualquier esfuerzo que se realice en encauzar la relación del médico con el paciente y sus familiares, desde su inicio, será una auténtica inversión  de resultados esperanzadores a corto, medio y largo plazo, que merecerá la pena intentar siempre.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Los trastornos neuropsiquiátricos entre los que el medico general va a tener que realizar un diagnóstico diferencial más habitualmente en el anciano, son fundamentalmente cuatro, a saber, depresión, demencia, delirium y duelo.
Sin embargo, otros dos cuadros importantes, como el insomnio y la enfermedad de Parkinson, van a formar parte asiduamente de ese diagnóstico diferencial en el anciano, por presentar sintomatología confundible con la de  cualquiera  de los diagnósticos citados.
1.     El insomnio, trastorno muy frecuente entre las personas de mayor edad, causa gran disconfort, y puede aparecer sólo como tal, o, lo que es más habitual, como acompañante de prácticamente cualquier padecimiento físico o psíquico. Es algo así como el telón de fondo habitual en la pluripatología del anciano. Lo padece el viejo deprimido, sobre todo como despertar precoz y sueño entrecortado, pero también el que sufre un duelo, o un cuadro de delirium, y en menor medida, también el demenciado. Su padecimiento lleva a la tristeza, al malestar, y a la aparición de síntomas depresivos, cuadro clínicamente compatible también con el sufrimiento de un duelo.
2.      La enfermedad de Parkinson, trastorno neurológico que puede presentarse como anterior, coincidente o posterior a los diagnósticos de demencia, depresión o duelo. Su facies anómica remeda a la de la tristeza de los anteriores. El 30% de los que la padecen, sufrirán una depresión, y en uno de cada cinco, coexistirá un cuadro demencial. El doble diagnóstico, pues, no es infrecuente, y el médico tiene cierto temor a realizar esa dualidad diagnóstica que vive como inseguridad. Antes prefiere pensar en el uno como paso evolutivo del otro, cuando en realidad son entidades independientes. La existencia de cuadros de demencia tipo Alzheimer con temblor, hacen aún más compleja la diferenciación.
3.      La depresión, trastorno frecuente, es la que causa mayor  sufrimiento y  puede inducir al anciano, en los cuadros más graves, a realizar actos suicidas. En no pocas ocasiones, su sintomatología es tan parecida a la de la demencia, que se impone el realizar un tratamiento antidepresivo, a prueba, como única manera de lograr un diagnóstico fiable. Este modo de actuar es necesario y  está totalmente justificado en caso de duda, pues la pseudodemencia depresiva, curará con el tratamiento antidepresivo, lográndose la recuperación clínica, mientras que la demencia propiamente dicha, no variará su curso clínico por ese tratamiento.
4.     La demencia, con todo su cortejo sintomático, es sin duda, la mayor causa de invalidez psicofísica del anciano, y le conduce al aislamiento, la postración y a la muerte. Dentro de ellas, el objetivo básico para el medico general, consistiría en detectar aquellos cuadros demenciales en principio reversibles, del 10 al 30% según diversos autores, como las asociadas a diversas endocrinopatías, infecciones, o enfermedades sistémicas. No obstante, más que propiamente reversibles, serían parcialmente recuperables en cuanto que algunos de sus componentes serían tratables. Por otra parte, los cuadros depresivos severos, acompañados de déficits cognitivos, serían los que presentarían mayores dudas diagnósticas.
5.     El delirium, es el motivo inesperado de consulta de una familia angustiada, que asiste impotente al deterioro mental agudo del anciano al que cuida y que no comprende que es lo que está sucediendo. Su mayor confusión se establecería con los cuadros demenciales y con las depresiones mayores delirantes y agitadas. El demente está vigil, con fallos de memoria, pero no de conciencia. Un episodio maníaco en un anciano, sería muy difícil de diferenciar de un delirium. La cosa se complica más, si reconocemos que a veces el delirium es el preludio de la demencia.
6.     El duelo, cuando no es correctamente elaborado plantea difíciles problemas de diagnóstico diferencial en los pacientes mayores. Es harto complicado, a veces, el discernir hasta dónde llega el duelo patológico, dónde comienza la depresión, o a partir de que punto puede interpretarse como el comienzo de un cuadro demencial. Suele ser esclarecedor el conocimiento de los sucesos biográficos recientes del enfermo, en cuanto a la muerte de seres queridos. Además, el duelo puede ser el primer escalón de una depresión severa.


A lo largo de la entrevista, de la exploración física y de la valoración geriátrica integral del paciente, conseguiremos una serie de datos que nos ayudarán a poder realizar un correcto diagnóstico diferencial.
Se impone la realización de pruebas complementarias que ayuden en la orientación diagnóstica, como analítica básica,  gasometría, hormonas, Rx de tórax, ECG, EEG, TAC, RM. Pero no solicitadas “para ver que aparece”, si no con petición fundamentada en el sentido común y en el empleo de la lógica. Su correcta interpretación será una ayuda decisiva para el diagnóstico, aunque a veces no será tarea fácil, máxime si tenemos en cuenta que, con relativa frecuencia, pueden coexistir dos o más de los trastornos neuropsiquiátricos citados y que el diagnóstico definitivo se basa fundamentalmente en la clínica.
 Es cierto, que podremos fundamentar nuestro criterio también, en los resultados obtenidos al realizar diversos test y escalas, asequibles en su manejo por el medico general, pero la clínica será en definitiva, la que marque el rumbo diagnóstico.
El diagnóstico diferencial es de la máxima importancia, en cuanto conduce al establecimiento de un pronóstico y una terapéutica radicalmente distintos.

NORMAS ETICAS EN LA PRACTICA CON LOS ANCIANOS

El médico general, en tanto que desarrolla diariamente su labor, también con pacientes ancianos, debe:

1.- Aceptar y asumir que el anciano que sufre un trastorno psiquiátrico es, salvo excepciones, candidato a ser estudiado, diagnosticado, controlado y tratado por su medico general y en su propio medio. Es lo lógico y lo deseable.
2.- Tener los conocimientos suficientes para asumir esa responsabilidad y planificar la puesta al día personal y periódica de los mismos, en beneficio de los pacientes a los que asiste y de la dignidad de su profesión.
3.- Poseer la humildad suficiente para saber reconocer, hasta dónde puede y debe llegar en su actuación, y a partir de que momento o ante que situación clínica, debe solicitar la ayuda del especialista en psiquiatría, para entre ambos, establecer el control y el tratamiento más idóneo en cada caso.
4.- Aplicar en cada caso clínico concreto sus conocimientos, teniendo como norte, el beneficio del paciente al que asiste, independiente de cualquier otra motivación extra médica.
5.- Actuar según ciencia y conciencia, intentando llevar a la práctica el principio que supone la preferencia de dar vida a los años, sobre dar años a la vida. Dar calidad de vida debe ser siempre el objetivo.
6.- Colaborar y formar parte de los equipos multidisciplinares, que prestan su atención y asistencia social a los enfermos ancianos.
7.- Solicitar para el paciente anciano, cuando proceda, la declaración de incapacidad legal, cuya finalidad es protegerle de posibles abusos, así como tomar las medidas legales que procedan para denunciar cualquier maltrato físico o psíquico del que pudiera ser objeto por parte de sus cuidadores.
8.- Si el ejercicio de la medicina general debe estar basado siempre en la aplicación del sentido común, aún más en la asistencia al paciente anciano, evitando pruebas innecesarias, tratamientos alternativos no contrastados y encarnizamientos terapéuticos absurdos, proporcionando en todo caso, las medidas a su alcance que, aún a sabiendas de su carácter paliativo, aporten calidad de vida. 



QUE HACER

·      Estudiar cada  caso clínico como único que es, pues no hay dos iguales. Cada anciano es un paciente inmerso en un microcosmos singular e irrepetible, conformado por todas sus circunstancias.
·      No olvidar la realización de una exploración física completa, pues el anciano suele presentar una pluripatología de naturaleza orgánica, causante o no de su cuadro clínico psiquiátrico, que puede condicionar su pronóstico futuro.
·      Realizar el diagnóstico diferencial, discriminando con prioridad entre aquellas patologías que tiene una evolución más favorable con el tratamiento médico oportuno.
·      Apoyar su diagnóstico en las pruebas complementarias que se crean necesarias, sin establecer discriminaciones en razón de la edad.
·      Recordar  a la hora del tratamiento, que en medicina lo que no es necesario está contraindicado, y aún más en la aplicación de este axioma en la asistencia a pacientes ancianos.
·      Establecer las medidas no farmacológicas necesarias, que ayuden al mejor control del cuadro clínico y a evitar su agravamiento por accidentes, como consecuencia de la inadecuación habitual del marco físico que rodea la existencia del anciano.
·      No dejar que el establecimiento de un diagnóstico de evolución previsible hacia el deterioro severo, influya en el estado anímico del médico hasta el punto de conseguir su desmotivación en el caso.
·      Brindar a cuidadores y familiares el apoyo que sea necesario, psicológico y emocional, y dotarles de las habilidades suficientes para sobrellevar la situación dentro de unos límites tolerables.





QUE NO HACER

·      Aplicar el nihilismo terapéutico, justificándose en la improbable recuperación del sujeto, del cuadro clínico que padece. Siempre podremos hacer algo que dará mayor calidad de vida.
·      Ignorar la indiscutible validez de los tratamientos paliativos o de  aquellos que ayudan al enlentecimiento del desarrollo del proceso morboso.
·      Derivar al especialista sin finalidad terapéutica concreta, si no como medio de eludir responsabilidades.
·      Solicitar pruebas complementarias de dudosísima necesidad, por practicar una medicina defensiva o de complacencia hacia los familiares, que anule posibles futuras reclamaciones.
·      Instaurar tratamientos de eficacia no demostrada, por hacer algo.
·      No prescribir fármacos que estimamos pueden ser útiles al caso, por temor, al haber sido declarados de baja utilidad terapéutica por la administración sanitaria.
·      Olvidar la importancia de tratamientos no farmacológicos, como modificaciones del entorno o de los hábitos del paciente.
·      Ignorar las obligaciones medicolegales de protección al enfermo.
·      No prestar a los cuidadores la asistencia, el apoyo y las habilidades precisas, de cara al cuidado de su propio equilibrio psicológico, con lo que al final, en vez de un caso problema, tendremos dos, el del anciano y el del cuidador.
·      Hacer discriminaciones a la hora de la toma de decisiones o en el tratamiento médico, en función de la edad del paciente.
·      Prescribir psicofármacos que no estimemos necesario, por la presión de los familiares, que serán utilizados como medio de contención, inadecuado, de los comportamientos del enfermo.
·      Intentar prolongar la vida del paciente a toda costa, con prioridad incluso, de su nivel de calidad.



CUANDO DERIVAR

·      Cuando el paciente o los familiares que le representan, en el ejercicio de su libertad individual, nos manifiesten su deseo explícito de interconsulta con el especialista.
·      Los casos de mayor complejidad a la hora del oportuno diagnóstico diferencial, en los que sea recomendable la ayuda del especialista para lograr un tratamiento más satisfactorio.
·      Cuando las pruebas complementarias a realizar para el diagnóstico diferencial no entren dentro de las competencias de solicitud por el medico general.
·      Cuando exista riesgo objetivo de actitudes violentas por parte del paciente, para consigo mismo o con los que le rodean.
·      Cuando el anciano no pueda recibir la asistencia adecuada por ser sujeto de malos tratos, abandono psicológico,  fracaso o claudicación de sus cuidadores.
·      En los episodios de reagudización que necesiten de medidas especiales para su  mejor control y que escapen a las competencias del medico general.
·      Situaciones en las que el médico se ve desbordado, por el devenir del cuadro clínico, la actitud de los familiares, o inseguro en su toma de decisiones por condicionantes no médicos del proceso.


TRATAMIENTO

A.- Medidas a tomar sobre el entorno

Con frecuencia no se les presta la atención debida a pequeñas modificaciones del entorno del paciente, que sin embargo tienen demostrada su utilidad. Así por ejemplo, sirven para evitar accidentes que complicarán la evolución y empeorarán el pronóstico, la optimización de las condiciones de luz de la vivienda, la  instalación de pasamanos  en escaleras, la colocación de suelos antideslizantes en cuartos de baño, de asideros en duchas, luces nocturnas permanentes en dormitorios, uso de tijeras y demás objetos de corte de puntas romas, cristales irrompibles en las gafas, etc., constituyendo un sinfín de pequeñas modificaciones fácilmente asumibles y de probada eficacia.
En pacientes con desorientación, ayudan  carteles informativos que con  grandes caracteres le recuerdan dónde se encuentra en cada momento, rótulos indicadores de los peligros, pequeñas luces indicativas de los peldaños de las escaleras, y placas de identificación personal en la ropa, en lugares visibles, que facilitan su localización en caso de pérdida.
La instalación de medidas de seguridad en lugares peligrosos, como la colocación de tapas en pozos, etc., evitan riesgos en pacientes en los que la alteración del juicio aumenta el peligro de conductas violentas contra sí mismo.

B.- Apoyo social y grupos de autoayuda

Muchas veces el apoyo social es insuficiente en las grandes ciudades, pero es especialmente inexistente en los pequeños núcleos de población rurales.
Sin embargo su eficacia está demostrada, tanto en la ayuda a los enfermos, como en la prestada a los cuidadores para prevenir en ellos, conductas inapropiadas, abandonos y trastornos psicológicos, como cuadros depresivos, ansiedad y somatizaciones.
La reciente aparición de asociaciones de familiares de enfermos y grupos de autoayuda, es un acierto. Canalizan las demandas, orientan en la búsqueda de soluciones, y estimulan la creación de infraestructuras.
Son un acicate constante en la creación de equipos de investigación en campos en los que, la medicina ,está aún lejos de encontrar soluciones.
La organización de reuniones, charlas divulgativas, actividades, talleres  ocupacionales, etc., que realizan, fomentan las relaciones sociales, y ayudan a la desaparición de conductas de automarginación y aislamiento, tan frecuentes en ancianos con patología psiquiátrica.


C.- Medidas no farmacológicas

Representan una alternativa válida y, en todo caso, complementaria al empleo de fármacos.
La corrección del estreñimiento, que tanto obsesiona al paciente anciano, se logra mediante la instauración de dietas con alto contenido en fibra, acordes a los gustos del enfermo, aumento de la movilidad e hidratación adecuada. El anciano, por norma, bebe poco agua y ello repercute en la evacuación intestinal.
El insomnio puede ser controlado con la instauración de medidas que pueden parecer pueriles, pero de utilidad demostrada, como ausencia de aparatos de radio de los dormitorios, retirada de los mismos de todo tipo de despertadores, especialmente los de pantalla numérica de cristal líquido que distraen al paciente, control estricto del nivel de ruidos, regulación de la temperatura y la humedad en los dormitorios, y grado de penumbra adecuado.
 Todo ello añadido a la ausencia de excitantes en la alimentación y disminución del empleo, al menos en las horas previas al ir a dormir, de café, tabaco y alcohol.
La ingesta de leche templada con hidratos de carbono, la leche migada de antaño, ayuda a conciliar el sueño.
 Recordarles, que la cama no es el lugar más adecuado para ir a buscar soluciones a los contratiempos de la vida.
El ejercicio físico, siempre que las condiciones de motricidad del paciente lo permitan, es indispensable. Aumenta la sensación subjetiva de bienestar, al tiempo que ayuda al descanso nocturno, y favorece el retraso en la aparición de limitaciones funcionales, y realizado en grupo, potencia las relaciones sociales tan disminuidas en los ancianos, rompiendo su aislamiento.
La participación obligatoria, hasta donde sea posible, en la realización de las tareas del hogar, ayuda al anciano a permanecer activo, orientado y distraído. Es bueno el reponsabilizarle de pequeñas tareas caseras fácilmente asumibles, como el cuidado de plantas, animales domésticos, etc., sin reproches en caso de no-cumplimiento, les vale de recordatorio de que aún son necesarios y potencia su autoestima.

D.- Tratamiento farmacológico

En el anciano, la polifarmacia es la regla. A mayor edad, se registra un mayor consumo de fármacos, y más aún en los pacientes institucionalizados.
 Una buena evaluación clínica, debe ser la base de cualquier decisión terapéutica. Es importante, que el médico general se sienta libre de presiones para la utilización, o no, de medicamentos en un determinado paciente, y que como tal actúe según ciencia y conciencia.
Su decisión no debiera ser nunca un acto de complacencia con los familiares, que le presionarán en tal sentido. Antes al contrario, intentará que ellos comprendan, que en muchas ocasiones, una pastilla no será la mejor solución. Ya se sabe, y bueno es recordarlo ahora, que en medicina, lo que no es necesario, está formalmente contraindicado.
Como normas generales de prescripción en geriatría hay que destacar:
1-     Tratar únicamente si existe amenaza para la vida, la función o la confortabilidad. “Primum non nocere”
2-     No prescribir más que lo estrictamente necesario, y pensar en la variabilidad de acción.
3-     Iniciar el tratamiento teniendo claro el objetivo a conseguir, sin rechazar ningún recurso terapéutico de entrada en razón de edad.
4-     Pensar en las posibles interacciones y disminuir la polifarmacia.
5-     Simplificar el número de dosis, explicándolo exhaustivamente y asegurándonos de su comprensión.
6-     Elegir la presentación farmacológica más adecuada a su edad y la forma más fácil de administración.
7-     Comenzar poco a poco hasta alcanzar la dosis óptima, avanzando tan despacio como sea preciso, y vigilando la aparición de posibles efectos secundarios.
8-     Prever y planificar los controles oportunos para el seguimiento.
9-     Delimitar las prescripciones en el tiempo en función de la respuesta.
10- En cada visita reevaluar la eficacia e indagar el cumplimiento.
11-  Intentar minimizar los factores socioculturales que conducen a la automedicación. El incumplimiento terapéutico será menor, si existe un correcto manejo de la comunicación con el enfermo y sus familiares.



QUEJAS PRESENTES Y PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO
CIE-10-AP

INSOMNIO – F51#

QUEJAS PRESENTES
Los pacientes están angustiados, y a veces se sienten discapacitados, por dormir mal.
PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO
-          Dificultades para conciliar el sueño
-          Perturbaciones del sueño o mala calidad del mismo
-          Periodos de vigilia prolongados o frecuentes

DEMENCIA – F00#

QUEJAS PRESENTES
-          Los pacientes pueden quejarse por sentirse deprimidos o por olvidar las cosas.
-          La familia busca ayuda, inicialmente, por pérdida de memoria o cambios de personalidad o del comportamiento. En fases más tardías de la enfermedad necesitan ayuda por la confusión, la deambulación o la incontinencia de esfínteres.
La falta de higiene en un paciente de edad avanzada puede indicar una pérdida de memoria.
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO
-          Disminución de la memoria para hechos recientes, deterioro del pensamiento abstracto, la capacidad de juicio, y de la orientación, el lenguaje y adaptación social.
-          Los pacientes se presentan a menudo apáticos o desinteresados, pero también pueden estar despejados y tener un comportamiento adecuado a pesar de su falta de memoria.
-          Existe un deterioro progresivo en la realización de las tareas diarias, vestirse, aseo personal, cocinar.
-          Pérdida del control emocional: los pacientes se enfadan fácilmente o se vuelven llorosos o irritables.
Es frecuente en pacientes mayores y muy raro en pacientes jóvenes o de mediana edad.
Las pruebas del pensamiento y memoria incluyen:
-          Capacidad para recordar los nombres de tres objetos usuales inmediatamente y transcurridos tres minutos.
-          Capacidad para nombrar los días de la semana al revés.
-          Mini-exámen cognoscitivo



DEPRESION – F32#

QUEJAS PRESENTES
El paciente puede presentar inicialmente uno o más síntomas físicos (fatiga, dolor). La entrevista detallada nos revelará ánimo bajo o pérdida de interés.
A veces el problema que se presenta es la irritabilidad.
Algunos enfermos tienen un alto riesgo de presentar depresión (p.e., puerperio, accidente cerebrovascular reciente, enfermedad de Parkinson o esclerosis múltiple).
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO
-          Estado de ánimo bajo o tristeza
-          Pérdida de interés o capacidad de disfrutar
Frecuentemente se presentan síntomas asociados:
-          Trastornos del sueño
-          Culpabilidad o baja autoestima
-          Astenia o pérdida de energía
-          Falta de concentración
-          Trastorno del apetito
-          Pensamientos o actos suicidas
-          Agitación o enlentecimiento de los movimientos o del habla
-          Disminución de la libído
También están presentes síntomas de ansiedad o nerviosismo


DELIRIUM – F05

QUEJAS PRESENTES
La familia puede requerir ayuda por confusión o agitación.
El delirium puede aparecer en pacientes hospitalizados por problemas somáticos.
Los pacientes pueden mostrarse poco cooperadores o muy temerosos.
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO
Presentación aguda de:
-          Confusión. A menudo el paciente parece confuso, a pesar de esforzarse en comprender su entorno.
-          Enturbiamiento del pensamiento o de la percepción.
A menudo acompañado de:
Falta de memoria               Agitación                              Irritación                Pérdida de la orientación
Atención cambiante           Percepción de voces         Aislamiento          Alucinaciones o ilusiones
Suspicacia                           Trastornos del sueño        Inversión ciclo sueño vigilia
Los síntomas pueden aparecer rápidamente y cambiar de hora en hora.
Puede presentarse en pacientes con funcionamiento mental previamente normal o en aquellos con demencia. El estrés moderado, (medicación, infecciones leves), puede provocar delirium en pacientes de edad avanzada o con demencia.



DUELO – Z63#

QUEJAS PRESENTES
El paciente:
-          se siente abrumado por la pérdida del ser querido
-          está preocupado por la pérdida del ser querido
-          puede presentar síntomas somáticos tras dicha pérdida
PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO
El duelo generalmente se une a la preocupación tras la pérdida del ser querido.
Esto se acompaña de síntomas que se parecen a la depresión tales como:
-          Bajo estado de ánimo
-          Trastornos del sueño
-          Pérdida de interés
-          Sentimientos de culpa o autocrítica
-          Estado de agitación
El paciente puede:
-          Abandonar sus actividades normales y las relaciones sociales
-          Encontrar difícil pensar en el futuro.
Pueden existir alucinaciones como ver a la persona muerta o escuchar su voz.
 ENF. DE PARKINSON – CIE9 -332.0

Trastorno neurodegenerativo del sistema extrapiramidal, caracterizado por una combinación de temblor en reposo, rigidez, y bradicinesia. Para el diagnóstico es necesaria una respuesta terapéutica a levodopa.
Se acompaña de otros trastornos, de los que aquí destacaremos como importantes, para el diagnóstico diferencial con los cuadros clínicos precitados:
-          Trastornos del habla con pronunciación deficiente, volumen bajo, palabras cortadas...
-          Disfunción autonómica, con estreñimiento, incontinencia, trastornos sexuales...
-          Depresión en dos tercios de los pacientes, tristeza...
-          Demencia en uno de cada cinco...
-          Facies inexpresiva,...





DATOS QUE AYUDAN A DIFERENCIAR LA DEMENCIA DE LA DEPRESION

-         La familia a menudo no se percata de la enfermedad
-         El comienzo es insidioso, evolucionando a lo largo del tiempo
-         La progresión es lenta, a escalones si es multinfarto
-         El paciente no suele tener historia previa de depresión
-         El paciente no se queja de sus defectos cognitivos
-         Se empeña en hacer sus tareas
-         No suele encontrarse preocupado
-         No busca ayuda
-         El empeoramiento nocturno es frecuente
-         Habilidades sociales mantenidas durante cierto tiempo
-         Trata de disimular sus deficiencias cognitivas
-         La orientación también está afectada
-         La atención y la concentración a menudo están alterados
-         La memoria reciente esta afectada
-         Los rendimientos de los test cognitivos son pobres
-         Reflejo globelar y de hociqueo
-         Posibles apraxias y agnosias
-         Básicamente existen:
Deterioro de la memoria
Deterioro del pensamiento y el razonamiento
Interferencia con la vida cotidiana
Conciencia clara
Síntomas presentes al menos durante seis meses
-    TAC y ECG anormales frecuentemente



DATOS QUE AYUDAN A DIFERENCIAR LA DEPRESION DE LA DEMENCIA LA  PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA

-         La familia se percata de la severidad y la disfunción
-         El comienzo se fija con precisión
-         Los síntomas son de corta duración con progresión rápida
-         Hay antecedentes de trastornos afectivos
-         El empeoramiento nocturno es raro
-         Los pacientes se quejan de sus fallos cognitivos
-         Buscan ayuda
-         Tienen quejas detalladas
-         Respuestas de “no sé”
-         Se esfuerzan poco por realizar las tareas indicadas
-         Tiene sensación de distrés y malestar
-         Variabilidad de rendimientos
-         Conductas incongruentes con la severidad del trastorno cognitivo
-         Atención y concentración a menudo conservados
-         La afectación de la memoria reciente y remota es parecida
-         Con frecuencia déficit de memoria para periodos específicos
-         Sin reflejo globelar ni de hociqueo
-         Sin apraxias ni agnosias
-         TAC y ECG generalmente normales


DATOS QUE AYUDAN A DIFERENCIAR EL DELIRIUM DE LA DEMENCIA
-         Es episódico y generalmente reversible
-         Aparece de forma brusca
-         Se acompaña de disminución del nivel de conciencia
-         Suele acompañarse de trastornos del sueño
-         Hay también desorientación, desorganización del pensamiento, y a menudo alucinaciones
-         Una vez que cesa el cuadro que lo origina hay retorno a la normalidad


 DIFERENCIAS CLINICAS ENTRE DELIRIUM Y DEMENCIA

                            Delirium                                Demencia
Antecedentes         enf. Aguda                                        enf. Crónica
Comienzo                rápido                                                insidioso
Duración                  días o semanas                               meses o años
Evolución                fluctuante                                           crónica y progresiva
Nivel conciencia    fluctuante                                           normal
Orientación              deterioro al menos                          inicialmente indemne
                                   periódicamente
Afecto                       ansioso, irritable                              lábil, no ansioso
Pensamiento          desordenado                                               reducido
Memoria                   reciente muy deteriorada                reciente y remota
                                                                                              deterioradas
Percepción              alucinaciones frecuentes                menos frecuentes
Psicomotor             retardado o agitado                        normal
Sueño                       ruptura del ciclo                                menor ruptura
Atención                  deterioro acusado                           deterioro menor
Conciencia              deterioro acusado                           deterioro menor
Reversibilidad        a menudo reversible                        a menudo no reversible

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