Fernando Gonçalves Estella
INTRODUCCION
La psicogeriatría, entendida como la parte de la medicina que se ocupa del estudio de los trastornos mentales y del comportamiento del sujeto en su vejez, es una de las parcelas del quehacer diario del médico general, que se encuentra más fuertemente condicionada por las circunstancias sociales, económicas y culturales del medio en que se desarrolla,la práctica de la medicina rural.
Para intentar ser claros desde el principio, es necesario entender esas frases antedichas de “parte de la medicina” o “parcela del quehacer diario” interpretándolas en sus justos términos. Porque en realidad, el medico rural no parcela nada, si no al contrario, valora a sus pacientes desde un prisma integrador, intentando efectuar una visión global del paciente, que incluye sus circunstancias humanas concretas, socioeconómicas y culturales.
Igualmente es necesario definir el término vejez y nos gustaría significar que es la “calidad de lo viejo”. Esa definición, clásica, en la que se destacaba con orgullo “la calidad” de lo viejo, choca frontal y desgraciadamente, con la sociedad de hoy día, una sociedad que supervalora la juventud, y que tiene tanto miedo a enfrentarse con el espejo de su propia vejez, que intenta encontrar, eufemísticamente, sinónimos que disfracen esa etapa de la vida, como es el término de “tercera edad”, que nada dice.
Sinónimo de vejez, es senectud, período de la vida que comunmente se admitía que comenzaba a partir de los sesenta años. Y ese es precisamente el significado que aquí le daremos, pues si bien socialmente se considera como anciano al sujeto de edad superior a sesenta y cinco años, por ser a partir de esa edad cuando suele comenzar el período de jubilación, actualmente esa edad se rebaja en determinados colectivos a los sesenta años. Asi sucede, por ejemplo, actualmente en los agricultores que hayan trabajado durante algún período de su vida laboral activa por cuenta ajena. O en los miles de pensionistas que prematuramente ha creado la industria, en aquellos sectores con problemas de reajustes de plantillas.
En todo caso, dejando a un lado precisiones numéricas que a nada conducen, haremos aquí sinónimo de vejez a aquel período de la vida del sujeto, a partir del cual, deja de ser laboralmente activo como consecuencia de su edad, pero independientemente de aquella concreta en que tal evento se produzca. Habrá pues ancianos de 60 años, y otros que no lo serán hasta los 65 años. Depende de la opción que se adopte por los distintoa autores. La nuestra, queda suficientemente explicada.
Precisando algunos de los términos que serán palabras claves a lo largo del presente trabajo, se impone definir lo que es un pueblo o núcleo rural. Aquí entenderemos por tal a aquellos grupos de población menores de cinco mil habitantes y haremos un subgrupo, que goza de connotaciones aún más peculiares, que incluiría sólo a los nucleos rurales de menos de dos mil habitantes.
Estas precisiones, estan lejos de ser caprichosas o elegidas por simple azar. Es fácilmente comprensible, que el ejercicio de la medicina rural en un pueblo de cincuenta mil habitantes del cinturón industrial de una gran ciudad, de los denominados pueblos dormitorio, poco o nada tiene que ver con la práctica de la medicina rural en una pequeña localidad de menos de mil habitantes, perdída en el inmenso mapa de la geografía castellana, y a más que considerable distancia, del hospital de referencia.
Podría alegarse, que ancianos hay en el pueblo más recóndito y en la ciudad más poblada. Y que la psicogeriatría se desarrolla necesariamente en ambos medios. Cierto. Pero admitamos que los condicionantes sociales, económicos y culturales, de ambos medios, en nada se parecen. Unos, influirán ventajosamente en la existencia de los ancianos habitantes de la gran ciudad, pero otros lo harán muy negativamente en los campesinos. Y viceversa.
Esto, es importante destacarlo, pues curiosamente, ancianos residentes en las grandes ciudades, que se trasladan definitivamente a pasar su vejez al pueblo que les vió nacer, cosa cada día más frecuente, parecen “recuperarse” de su ancianidad en tanto efectúan el acondicionamiento necesario de la casa de sus antepasados, que será su residencia permanente desde entonces. Podría pensarse que reencuentran el ánimo y la ilusión por el futuro, mientras son capaces de hacer proyectos, planificar el futuro huerto, etc.
Por el contrario, el anciano que ha desarrollado su vida activa en el campo, y por los avatares de la vida, debe trasladarse a convivir con los hijos en una gran ciudad, pierde la ilusión, la autonomía, y se siente “trasplantado” a un terreno que no considera como suyo.
LOS ANCIANOS RURALES
Nos centraremos pues, en los factores condicionantes de la práctica de la psicogeriatría con los ancianos habitantes de pequeños núcleos rurales.
Hagamos un ejercicio de imaginación. Estamos en un pequeño núcleo de población rural situado en la denominada franja de subdesarrollo europeo, que incluye el tercio más septentrional del territorio español, lindante con Portugal y que comprende parte de las comunidades autónomas de Galicia, Castilla y León, Extremadura y Andalucía. Común denominador de cualquiera de los numerosísimos pueblos de esa franja occidental, es su pobreza, progresivo abandono y alta tasa de población anciana. A ello se une, no ya un crecimiento “cero” de la población, si no que, siendo los nacimientos harto infrecuentes, si hay algún nuevo vecino, lo es a costa de más ancianos, es decir, por jubilados de la gran ciudad que vuelven a su tierra de origen para pasar sus últimos años.
Este pueblo concreto, pertenece a la comarca natural de Sayago, en la provincia de Zamora,comarca que presenta una densidad de población inferior a los 10.5 habitantes por kilometro cuadrado, sólo comparable a la de la provincia de Soria.
Su geografía es abrupta con predominio abusivo del granito, monte bajo, dehesas pobladas de encinas y pastizales de pequeña extensión. Su economía, de franca supervivencia, se basa en la pequeña explotación familiar agrícola y ganadera.
El clima es continental y seco, con bajas temperaturas en invierno y caluroso en verano. Las infraestructuras viarias dejan mucho que desear.
A tener muy en cuenta, desde ahora mismo, son las ayudas estatales que reciben sus habitantes en forma de subvenciones, por ejemplo, por no sembrar nada en los campos en que antes sembraba sus cereales, por abandonar las explotaciones ganaderas de vacas de leche, por arrancar sus pequeños viñedos antes productores de vino, por talar sus olivos antaño productores de aceite. Se les incentiva económicamente, ojo, por no producir, por estar mano sobre mano, por deshacerse de su única fuente de riqueza, conseguida con el esfuerzo tenaz de generaciones enteras, por abandonar la explotación del campo. Y al principio, eso parece ilusionarlo, y acepta el engaño. Despues, vendrán los autorreproches y el sentimiento de culpa.
Si para una mente urbana normal, esto es de dificil comprensión, para la de un campesino anciano, se vuelve inexplicable , porque oye acto seguido por televisión que se importan leche y vino de Francia,( y de Argentina !), el maiz de Estados Unidos, y que le suben el aceite a más de setecientas pesetas el litro. Y que para eso, a él le pagan por no hacer nada, por estarse quieto o en el bar toda la mañana.
Habitantes reales de este pueblo, son 914, de los que aproximadamente 60 pasan la mitad del año fuera, residiendo en otras poblaciones. Son los ancianos denominados “a meses”. Del total, 401 son mayores de 60 años, es decir, prácticamente el 45 por ciento de sus habitantes, son ancianos.
La asistencia sanitaria a la población, se realiza por un médico y un ATS, contando la localidad con farmacia. Pertenece a una Zona Básica de Salud que comprende 42 núcleos de población, distribuidos en 1.114 km2 de superficie y con una población aproximada de unos 12.000 habitantes. Cuenta con 17 medicos, 12 ATS, y 6 farmaceuticos.
Los datos anteriores, son necesarios para enmarcar en sus auténticas coordenadas, la realidad diaria de la asistencia psicogeriátrica en esa localidad concreta. Pero, afirmar de inmediato, que esa localidad en nada se diferencia de cualquiera otra de las de su entorno. Todas, sufren la misma política de marginación y abandono. En todas, la tasa de ancianos es similar. En todas, tres casas sí y una no, estan vacías.
No vamos a tratar aquí, los grandes sindromes de la psicogeriatría, como las demencias, las depresiones, la ansiedad, el estado confusional agudo, los trastornos del sueño, los estados paranoides o las consecuencias del alcoholismo en el anciano, pues el lector los encontrará en los capítulos correspondientes.
Queremos dedicar este capítulo a las circunstancias que condicionan y enmarcan los cuidados del paciente psicogeriátrico en la práctica del médico general rural.
EL CUIDADOR DEL ANCIANO
Mucho se ha escrito sobre la figura del cuidador del anciano con discapacidad psicofísica, por el grado de tensión emocional que dicha situación es capaz de generar en las personas encargadas de su cuidado.
Es conveniente que el médico indague periódicamente la posible existencia de sintomatología depresiva en los familiares convivientes, porque es frecuente y va a influir en la calidad de los cuidados.. Incluso se ha descrito el “sindrome del cuidador quemado”, del cuidador que ya no puede más, y que empieza a sufrir las consecuencias de la sobrecarga que, para su equilibrio emocional, supone dicha situación. Normalmente, surge como consecuencia directa de la obligatoriedad moral de realizar esos cuidados. Y la mejor medida para evitarlo, es la prevención.
El médico debe anticiparse a esa contingencia, proporcionando al cuidador el apoyo psicológico necesario, logrando mejorar sus mecanismos de adaptación y comprensión, por medio del conocimiento de la enfermedad. Es una tarea compleja, que lleva su tiempo, y que frecuentemente da pobres resultados, pero que, siempre, es necesario realizar.
Muchas veces, los comportamientos del anciano demenciado, no son comprendidos por el cuidador, que tiene dificultades importantes para asumir que dichos comportamientos sean la consecuencia de la enfermedad. Así, no es infrecuente que la hija cuidadora reaccione airadamente o con llanto, ante los insultos o las agresiones del padre demenciado, o que atribuya a la mala intención del anciano, su agitación nocturna, que dificulta el sueño del resto de los miembros de la familia, mientras él se dedica a dormitar durante el día.
A veces, un hecho tan simple, como que no sea capaz de recordar el nombre ni la relación familiar que le une con el cuidador, al que cree un extraño, y con el que como tal se comporta, desencadena toda una espiral de rechazo e incomprensión hacia el enfermo. Porque además, no existe la gratificación, para el cuidador, de la sonrrisa de agradecimiento por parte del anciano demenciado.
EL ANCIANO CUIDADOR DEL ANCIANO
Una situación habitual en el medio rural, es cuando el cuidador del anciano es otro anciano, frecuentemente el cónyuge como único conviviente, y que a su vez, padece las limitaciones físicas propias de su avanzada edad. Ahí el apoyo psicológico del médico debe ser contínuo por imprescindible y la intolerancia del cuidador con la situación generada, es la norma. Exige del médico visitas domiciliarias contínuas, creando una gran demanda asistencial, tanto para la atención al demenciado, como para la del propio cuidador, incluso por problemas mínimos. Esto termina generando el cansancio del profesional, desbordado en sus propios mecanismos de adaptación y con posibilidades mínimas de que su labor se vea apoyada por las asistencias sociales.
SITUACIONES REALES
Ante la falta de recursos sociales para hacer frente a la situación, se opta por recurrir a familiares más ó menos cercanos que asuman el cuidado de tal pareja de ancianos, mediando en el trato, como condición “sine qua non”, la cesión total de su patrimonio. Lejos de garantizar esto, una solución definitiva del problema, deriva en ocasiones en fuente de conflictos judiciales con los posibles herederos, que creen lesionados sus intereses, pero que sinembargo, no están dispuestos a asumir, ellos mismos, la función de cuidadores.
Si existen hijos, normalmente residentes en lugares distantes de la geografía española, se presentan situaciones frecuentemente insatisfactorias tanto para el demenciado, como para su propia familia. Son frecuentes tres posibilidades.
1.- Se decide la rotación “a meses” de los padres que van a convivir con los hijos. Los pisos de las ciudades son pequeños, no están adaptados para responder a las necesaria convivencia con el anciano de extracción rural, y se termina originando un nuevo problema familiar del que se va a culpabilizar, cómo no, al paciente psicogeriátrico, al que tampoco satisface, para nada, la solución tomada.
En el mejor de los casos, una jaula de oro no deja de ser una jaula para el anciano, y los continuos cambios de domicilio, no ayudarán si no a empeorar su cuadro de desorientación y desarraigo.
Hace pocos años, cuando el transporte público era el mayoritario como mecanismo de deplazamiento de los habitantes rurales, solía ser frecuente, en los primeros dias del mes, contemplar en la carretera la imagen patética del anciano, que con su vieja maleta, aguardaba pacientemente la llegada del autobús, para desplazarse a casa de otro hijo.
Al mismo tiempo, se podía asistir a la demanda angustiada del anciano, en los últimos días del mes, que en la consulta de su médico de cabecera, solicitaba el diagnóstico de la reagudización inexistente, de una determinada enfermedad previa, que impidiera su desplazamiento ya próximo.
2.- Se decide la rotación de los hijos por el domicilio familiar en el pueblo de origen. Esta misión, asumida por hijas y nueras, crea igualmente conflictos familiares y frecuentes somatizaciones en las cuidadoras, que ven seriamente alterada su dinámica familiar propia. Una característica común, es que los ancianos a los que los familiares vienen de fuera de la localidad a cuidar, en turnos rotatorios, son mucho más consumidores de neurolépticos y de analgésicos que el resto. La causa, es fácil de adivinar, y radica en el bajo nivel de tolerancia que para los trastornos del comportamiento del anciano, tienen sus cuidadores ocasionales. En esta situación, no son infrecuentes los malos tratos, sobre todo por abandono psicológico, falta de higiene y abuso del empleo de medicación con psicofármacos.
3.- Se opta por el ingreso en una residencia para ancianos, de los progenitores. Es una solución infrecuente para los pacientes rurales, dado que su costo económico es muy elevado.Y aún cuando las circunstancias lo hagan asumible, al ponerse de acuerdo entre sí los hijos, el rechazo por parte del anciano, que desea pasar sus últimos años entre los lugares que le vieron vivir, es frontal.
Como médico rural, he asistido a numerosos suicidios de ancianos y puedo afirmar con rotundidad, que, salvo la excepción que confirma la regla, todos ellos tenían aparentemente como causa fundamental, el empecinamiento de los hijos, sin duda con la mejor voluntad, de separar a su progenitor anciano, de su lugar de residencia habitual.
EL PACIENTE PSICOGERIATRICO VICTIMA DE MALOS TRATOS
La incomprensión de la enfermedad,por parte de cuidadores no idoneos, a veces jóvenes emocionalmente inmaduros, sean o no familiares directos, lleva a éstos a considerar, que los comportamientos anormales del paciente son fruto de su mala voluntad, y a creer firmemente en su intencionalidad. Esto sucede sobretodo, cuando el paciente conserva la lucidez para determinados actos, y presenta un marcado deterioro para otros, con trastornos del comportamiento.
También, en pacientes psicóticos, que al decir popular, “no tiran piedras contra su propio tejado”.
Antiguamente, para salir de dudas sobre el grado real de enfermedad de un paciente con patología psiquiátrica conocida, la sabiduría popular empleaba una pregunta que, decían, era realmente patognomónica de la gravedad del proceso :“¿ Pero es de los que queman su propio dinero o no ?”.
En esas situaciones, no se consulta al médico hasta estadíos muy avanzados de la enfermedad y se toman medidas contra el paciente, que incluyen el trato vejatorio con el anciano, malos tratos físicos y psíquicos por parte de los cuidadores, la sujección mecánica innecesaria o la reclusión en estancias y condiciones inapropiadas para él, como ausencia de luz, etc.
El médico debe vigilar de cerca la evolución de los acontecimientos y tomar las medidas correctoras que estime convenientes en defensa de la dignidad y del buen trato del anciano.Tales hechos no deben ser nunca “comprendidos” por el médico, que debe tomar una actitud de posicionamiento firme en defensa del enfermo, no dudando en recurrir a la denuncia judicial de tal situación, cuando fuere necesario.
Es recomendable, para proteger al anciano desvalído, iniciar la declaración de incapacidad legal, que lleva implicita la designación de Tutor Legal por el Juez, cuya finalidad es, precisamente, la de velar por los intereses del paciente.
LA JUBILACION DEL CAMPESINO
La gran mayoría de los trabajadores agricola-ganaderos de la comarca, lo son por cuenta propia, mediante pequeñas explotaciones tradicionales de carácter familiar.Tan sólo unos pocos, han trabajado asalariadamente, por cuenta ajena.
Al llegar a la edad de jubilación,el campesino anciano, tiene la íntima satisfación de experimentar en su propia carne, que todos los meses, y por vez primera, independientemente de las caprichosas condiciones atmosféricas, tendrá un ingreso económico asegurado. Es mínimo, de subsistencia, pero ahí estará puntualmente.
Esa seguridad en sus ingresos, inicialmente le hace feliz. Y así como una pensión en torno a las 60.000 pesetas, para un anciano urbano es una miseria poco menos que indignante, para el anciano rural supone una fuente importante de ingresos, acostumbrado como está, a poder conseguir por otras vías paralelas, lo necesario para la alimentación, con sus propias hortalizas y legumbres, ganado doméstico, etc.
Pero pronto se dará cuenta, que esa paga de jubilación, conlleva el decir adiós definitivamente a la pequeña explotacion agricola o ganadera que ,con tantos desvelos y esfuerzos, consiguió sacar adelante. Y con la pena añadida del saber, que nadie cogerá su relevo, por la ausencia de mano de obra joven.
Comprobará, que ya el ganado no puede figurar a su nombre. No puede comprar piensos ni vender el producto de su trabajo, y al final, pensará que sus esfuerzos de antaño, por hacer rentable su pequeño patrimonio, han sido estériles. Se sentirá engañado y la desilusión hará mella en él. Nadie como él, comprenderá el dolor moral de ver sus campos abandonados por la falta de mano de obra de relevo. Y empezará a sentir la presión familiar, llegada desde las ciudades dónde viven sus hijos, para que malvenda sus campos, ya inútiles y reparta el resultante entre los hijos, necesitados por la compra de pisos, o en el paro, secundario a la crisis industrial.
No ha estado nunca acostumbrado a estar mano sobre mano, y las posibilidades de distracción son muy limitadas. O en el bar todo el día, o en la inactividad solitaria en casa.
Algunos, se dedican entonces a reparar la pequeña maquinaria, los aperos de labranza, las cercas del ganado, etc, pero con la desesperanza del que prepara algo para una puesta a punto estéril, porque nadie volverá a utiliarlos en los sucesivo.
Incluso la sustitución de su antiguo trabajo agricola ganadero por pequeñas labores domésticas, como la cría de conejos, gallinas ó palomas, le humilla, porque desde siempre ha sido la tarea de la mujer,y a la que no tiene tampoco, derecho moral a desplazar de sus ocupaciones habituales.
Dato curioso y de dificil comprensión, pero real como la vida misma, es el que se sentirá vigilado por sus convecinos, hasta tal punto, que sabe que no dudarán en denunciarle si continuára de modo encubierto con sus actividades agrícola ganaderas. Pronto aparecerá la desconfianza.
Comienza a notar entonces, la aparición de sentimientos de inutilidad, autodesprecio, y ruina, frecuentemente asociados a la culpabilidad, por dejar estropear lo conseguido. Cambiado su humor, la desesperanza, hermana menor de la depresión comienza a dejar su huella.
La jubilación en la mujer campesina, tiene algunos matices diferenciales respecto al varón, y claramente a favor de ella. La razón fundamental, estriba quizá, en que su papel laboral es claramente distinto. Su afiliación a la Seguridad Social, tiene un marcado carácter complementario a la del varón, pues su finalidad real, es llegar a poder sumar el día de mañana dos pagas con las que alcanzar una cantidad suficiente para sobrevivir con dignidad.
Su papel laboral en el campo, muy útil, también ha tenido ese matiz de complementariedad. Pero ni mucho menos debe entenderse como peyorativo. Por el contrario,salvo el manejo de la maquinaria, hace de todo, asumiendo responsabilidades que incluyen, además de las tradicionales de ama de casa, todas las peridomésticas y la del cuidado del ganado. Las tareas agrícolas,que exigen desplazarse lejos de casa, son más específicas del varón. Ella es la que toma, contra lo que pudiera creerse, las decisiones importantes. Lo saben muy bien los vendedores de tractores, por ejemplo, cuando intuyen que nada estará decidido hasta que así lo diga la mujer.
Precisamente, la realización de las tareas tradicionales como ama de casa, es fundamental para su estabilidad emocional, y condiciona que, llegada su jubilación, apenas note ese escalón, pues seguirá ejeciéndolas, así como el del cuidado de animales domésticos, con lo que ocupará todo su tiempo.
Es más rara la mujer campesina soltera y sóla, pues lo habitual, es que si conserva su soltería o no abandone nunca el hogar paterno, ó conviva con otros hermanos casados.
El parón que significa la jubilación para el hombre campesino, no existe pues, apenas para la mujer. Y ésta, tiene además, marcadamente, la virtud de adaptarse mucho mejor que el varón a los cambios importantes, como por ejemplo, a la viudedad.
LA MEDICINA DE “ TIO VIVO “
La falta del ejercicio físico que conllevaba su actividad laboral, unida a la nostalgia en soledad de tiempos mejores, inducen al anciano a comer más de lo habitual en él, a fumar los cigarrillos que no pudo por falta de tener las manos libres, a beber por matar el rato. A darle excesivas vueltas a la cabeza. Y el estar mano sobre mano, le aburre y le perjudica.
Ahora, para ocupar el tiempo, descubre una nueva distracción que antes no tenía, como es el poder acudir al médico cuando quiera, con el aliciente de que los medicamentos, ya le son gratuitos. No deja de ser un acto social más, que le permite entrar en contacto con sus convecinos, y aprovecha para darle un repaso a las pequeñas molestias, hasta entonces sin interes clínico.
Si el médico entra en su juego, el anciano pronto descubrirá lo que es el entrar en el juego de “la medicina de tio vivo”, en la que el descubrimiento de pequeñas anomalías, conlleva la realización de nuevas pruebas, inecesarias, cada vez más complejas.
Y en ese juego se siente amparado y protegido. Alguien piensa por él, y se preocupa por él. De ahí, a la peligrosa polifarmacia, tan sólo hay un paso. Para cada nuevo descubrimiento, exigirá una pastilla mágica que venga a mitigar su ansiedad. Un proceso artrósico, harto común a esas edades, conllevará la utilización de peligrosos AINES, y así hasta el infinito. La hipocondría está servida. A cada nuevo síntoma, pastilla nueva.
Todo ello, coincidente en el tiempo, con la aparición de las limitaciones propias de la edad. Lumboartrosis, cataratas en inicio, hipertensión arterial límite, hipercolesterolemia leve, obesidad, y sobre todo una necesidad, cada vez más acuciante, de buscar remedios mágicos dónde quizá no debía, en la medicina.
Este comportamiento, harto frecuente, que induce a compensar con la farmacología las carencias afectivas, sólo necesitará para su absurda encronización, la entrada en escena de un médico poco experimentado y muy entusiasta, empeñado en poner la tension arterial del anciano en cifras de manual, su colesterol en márgenes equiparables a un joven de 20 años, o su dieta y habitos, en los propios de un yupie hipocondríaco.
Las limitaciones físicas, antes propias de la edad, serán ahora muchas veces hipervaloradas por la subjetividad individual del anciano, deseoso como nadie, de aferrarse con fuerza a la barandilla de la escalera de la vida, para no descender un sólo peldaño más.
Ahora se suman sentimientos de incapacidad y autorreproches. Comienza a compadecerse de sí mismo.
Alguien con sentido común, un médico experimentado, deberá marcar los límites e imponer la lógica en tanto desaguisado. Si no lo hace, el control de la evolución psicológica del paciente frente a su enfermedad, se le escapará de las manos.
LAS NECESIDADES DE OCUPACIÓN Y ESTIMA
Un anciano que se limite a dormir, alimentarse, ver la televisión y sentarse al sol, es un anciano sin futuro, condenado a la polifarmacia, al hastío y a la incapacidad psicofísica. La vida, no tendrá sentido para él. El futuro se le antojará absurdo. Contará con todos los ingredientes necesarios para el cultivo de la patología psiquiátrica.
Misión del médico rural, y del cuidador, es ayudarle a encontrar por sí mismo, el disfrute en las pequeñas cosas de la vida, en los pequeños trabajos caseros, en las tareas elementales cotidianas. A orientarle como hacer las tareas habituales, a pesar de sus limitaciones, insistiendole que “más vale maña que fuerza” y a recordarle que “más sabe el diablo por viejo, que por diablo”. Ser viejo para él, deberá ser, casi casi, un motivo de orgullo.
Debe ser prioritaria, la búsqueda de ocupaciones habituales, adaptadas a su estado físico y psíquico, que potencien en él, sentimientos de útilidad, validez y autoconfianza. A fomentar labores creativas, capaces de generar autosatisfación y al hallazgo de sensaciones de ser necesitado y valorado por los que le rodean. Demandar de él el consejo, le enorgullecerá. Manifestarle abiertamente que valoramos su opinión, potenciará su autoestima.
Y ello puede incluir, desde ser el encargado del cuidado de los animales de compañía, hasta la puesta a punto de las plantas de la casa. Un anciano es antes que nada, una persona que atesora experiencia y precisamente por ello debe ser consultado en la toma de las decisiones más habituales en el medio familiar. La poda de la parra del patio de la casa o, simplemente, el que él sea quien dirija cuándo y cómo hacerlo, le harán percibir que es valorado.
Cuando en el entorno familiar hay niños, debe potenciarse su relación con el anciano, aún cuando ello pueda originarle cansancio. Es como estar en contacto con la vida.
Será beneficioso muchas veces, el diseñar conjuntamente con él, las actividades a realizar a corto y medio plazo y planificar los horarios más idóneos para todos, intentando incluso, crear necesidades a ser cubiertas con su ayuda.
El tiempo dedicado a actividades de tipo físico, de acuerdo con su estado, no puede olvidarse. Y para ello vale desde el simple paseo, hasta tareas manuales de sentado. Potenciar si sus capacidades lo permiten, la lectura y el escuchar la radio. Debatir con ellos temas de actualidad. Crearles aficiones y ayudarles a descubrir nuevas habilidades.
No debe tener excesivo tiempo libre, que le permita dormir durante el día. Si hace siesta, procurar que no sobrepase los 20 minutos. Hay que inculcarle como sea, que le necesitamos y que nos es imprescindible.
EL ANCIANO EN SOCIEDAD
Si es posible, se deben fomentar los contactos sociales, animándole a visitar a sus amigos sin tener en cuenta si ellos hace tiempo que no le visitan, e incluso planificando la periodicidad de tales reuniones. Deben estimularse los encuentros entre ancianos de similares caracteristicas, para actos lúdicos participativos.
Antiguamente, la creación de teleclubs en los pequeños nucleos rurales, donde los ancianos se juntaban para jugar partidas de cartas, ver corridas de toros o presenciar partidos de fútbol, supuso un paso muy importante en este aspecto. Hoy día, con muchos domicilios en los que hay dos o más televisores, han desaparecido, sin que en los pueblos pequeños se hayan creado alternativas de parecidas caracteristicas.
Un anciano no debe intuir que se le oculta a los demás, aunque esté discapacitado o tenga comportamientos a veces anómalos. Debe transmitirsele la certeza de saber que en cualquier encuentro familiar, estará con los demás, participando. Que nadie le oculta ni le margina. Que nadie le ignora. Que él, sigue siendo él, independientemente de su estado psicofísico.
LA MODIFICACION DE LOS HABITOS
Si la medicina en general, es la ciencia y el arte que probablemente más fuertemente se apoya en el sentido común, que se espera posea en grandes dosis el que la ejerce, la práctica de la psicogeriatría por el médico rural, debe tener ese sentido común como norte.
Pero es una enseñanza, la del sentido común, que no se prodíga, habitualmente, desde las Facultades de Medicina.
A la hora de la modificación de los hábitos del anciano, toda precaución y sensibilidad es poca. La comprensión con sus actitudes y la valoración, como auténticos éxitos, de los pequeños logros conseguidos debe ser la norma.
Pero los cambios a introducir, deben ser previamente pactados y aceptados por el anciano. De nada vale la imposición, que conduce al recelo y a la desconfianza en la relación médico paciente, amén de a la inutilidad.
Si un anciano debe dejar de fumar, pensemos primero si realmente es necesario tal cambio. Si lo es, intentemos que lo comprenda, y si no lo acepta, más vale llegar a un consenso en el número de cigarrillos a disminuir. No tiene sentido, que la familia le retire su dinero de bolsillo para que no compre tabaco o que anule sus salidas para que otros no puedan proporcionarselo. Esa actitud le degrada y le humilla. Se siente manipulado y sin autonomía. No se le dejan tomar sus decisiones en libertad. Y son y deben ser, suyas.
Recuerdo la anécdota de un anciano que, con cierta asiduidad, acudía al final de mi horario de consulta para pedirme un cigarrillo, cuando era yo mismo, el que se lo había retirado por completo meses antes. La familia lo vigilaba abusivamente, le controlaba el dinero, e incluso a la vuelta a casa, le registraban los bolsillos en busca de tabaco, a pesar de mis instrucciones en contra de tales procederes. Descubrió, pasando el tiempo, que el único lugar seguro para fumar, sin ser visto, era el cigarrillo que se fumaba en la sala de espera con el propio médico que meses antes se lo había prohibído. Estoy seguro que ello no acortó, en absoluto, su vida y sí contribuyó a hacer su pesado diagnóstico, más liviano.
Si coincidimos en que la alimentación del anciano debe ser lo más variada posible, “poco de todo, pero de todo un poco”, coincidiremos tambien en que su dieta debe ser libre. Adaptada a sus gustos personales y con las limitaciones que en ciencia y conciencia deban establecerse. Cuando deban establecerse. Y con los suplementos que sean necesarios.Carece de sentido común, el retirar sistemáticamente al anciano cualquier alimento procedente de la tradicional matanza familiar del cerdo, cuando esa ha sido a lo largo de su vida, el pilar fundamental de su alimentación.
Las prohibiciones alimentarias, muchas veces no justificadas con la ciencia de la mano, han conducido a que en nuestros pueblos, numerosos ancianos, habitualmente solos, se alimenten casi en exclusiva de leche y bollería industrial. Es mucho más fácil, para el anciano que vive sólo y que frecuentemente, tiene limitaciones por la ausencia de piezas dentales o protesis inadecuadas. La consecuencia, es la malnutrición.
En los pacientes psicogeriátricos, los cambios severos en sus hábitos alimentarios suelen traducirse en la negativa a la ingesta de alimentos ó en el mejor de los casos, en un incremento notable de su ansiedad. Ni lo uno ni lo otro se justifican.
Y lo mismo por un simple café rebajado, que tampoco pasa nada, o por permitir un vasito pequeño de vino con la comida.
Vigilar la ingesta de liquidos, porque el anciano bebe poco, y los grados ligeros de deshidratación, no son infrecuentes. Todo ello, aumenta el riesgo de una descompensación de la patología orgánica de fondo.
Qué decir, del empeño en controlar las cifras de colesterol en ancianos de ochenta y más años, a cambio de introducir un disconfort innecesario en su vida. Nunca se demostró su eficacia. Y se hace.
O la pasión, más acentuada en medicos jóvenes, por seguir al pie de la letra el último manual sobre hipertensión arterial, asumiendo el riesgo mucho más grave, sin duda, de la polimedicación en el paciente geriátrico. O de originar un flujo sanguineo cerebral insuficiente, con todas sus consecuencias.
Enfin, “primun non nocere”.
Y a veces, no es que la vida de por sí ya sea amarga, sino que además, le quitamos el azucar.
LA POLIMEDICACION DEL ANCIANO
Mientras no se descubra lo contrario, uno de los mayores riesgos a los que se va a enfrentar el anciano en sus últimos años de vida, es sin lugar a dudas, la polifarmacia. En medicina, lo que no es necesario está formalmente contraindicado. Y este axioma, por conocido, es frecuentemente olvidado. Las interaciones medicamentosas, no siempre bien conocidas, junto a los efectos adversos y la idiosincrasia particular del paciente geriátrico, deben imponernos una reflexión constante en el uso de la farmacopea.
La coincidencia de enfermedades intercurrentes, origina cuadros complejos de dificil dominio farmacológico. Además, es frecuente que por la realización de interconsultas con distintos especialistas, el médico general reciba informes para el mismo paciente, que presentan interacciones o contraindicaciones entre sí. Establecer una escala de prioridades con objetivos a corto plazo es fundamental.
A veces, existen medidas terapéuticas eficaces que no tienen porque ser necesariamente farmacológicas. No olvidar, que el higado de una mujer de 80 años, tiene 80 años, y no metaboliza como cuando tenía 40. Ni los riñones funcionan como antaño. Y la naturaleza proporciona una homeostasis, que es necesario tener en cuenta entre otras cosas para, alterarla lo menos posible.
¿ Nihilismo terapéutico para la vejez ?. No, pero experimentación, cuanto menos mejor. Y sobre todo, grandes dosis de sentido común.
LOS TRASTRORNOS DEL SUEÑO
Siempre que sea posible, y en el anciano psicogeriátrico también, daremos preferencia al empleo de las medidas no farmacológicas.
Es muy útil hacer recomendaciones para controlar los trastornos del sueño, comenzando por explicar al paciente los cambios fisiológicos que pueden considerarse como normales para su edad. Evitar la cama durante el día, las cabezadas postprandiales, hacer separación entre cena y acostarse, no tomar excitantes a partir del mediodía, dotar al dormitorio de la temperatura adecuada, más fresca que el resto de la casa, y de ausencia de ruidos. No tener despertador digital con numeros luminosos en la mesilla de noche, es una medida básica frecuentemente olvidada. El anciano se distrae viendo pasar las horas y no concilia el sueño, y cada vez que se despierta lo observa de nuevo. Ya no nos extraña, que al preguntar al anciano a que hora se ha despertado,nos deje boquiabiertos diciendo “ esta mañana a las 3.47 la primera vez y luego a las 4.23”. Lo mejor, ausencia de cualquier tipo de reloj a mano.
Si es posible, no utilizar hipnóticos, y cuando son necesarios, siempre por períodos recortados en el tiempo. Parece existir relación entre las fracturas de cadera del anciano,por caidas de sus pies, y el consumo de hipnóticos. En todo caso, que la prescripción parta de la actitud libre del médico, sin dejarse presionar por los familiares, situación harto frecuente.
LAS SITUACIONES DE ABANDONO
Una de las situaciones de más dificil solución para el medico general, es aquella que se presenta con pacientes psicogeriátricos que, a pesar de tener hijos, estan en realidad abandonados de hecho, tras el reparto prematuro de su patrimonio entre los herederos. La falta de una asistencia social eficaz, por los limitados recursos y la ausencia de plazas suficientes en residencias asistidas, origina situaciones de auténtico abandono, ante las que el médico se ve impotente. Suelen solucionarse, con el apoyo desinteresado de vecinos que se turnan en la ayuda, si ésta no se prolonga en el tiempo.
A ello se une la limitada economía del anciano, con pensiones a veces de auténtica supervivencia, insuficientes a todas luces para poder optar a una plaza en residencias de ancianos privadas.
Otras veces, el abandono no es físico, si no psicológico, tan dañino o más que el anterior, con falta de la dedicación necesaria, de higiene, de atención, de cariño. Es una forma encubierta de malos tratos.
EL ANCIANO EN UN MEDIO DESADAPTADO
Una idea contra la que es necesario luchar, es aquella que manifiesta reiteradamente, que el problema del paciente psicogeriátrico, viene dado por su falta de adaptación al medio.
Mucho más lógico sería empezar a pensar en cómo adaptar el medio a las necesidades del anciano y no al revés.
Por ejemplo, es exigible el mantenimiento de unas normas elementales de higiene por parte del anciano, pero esa exigencia ya es de dudosa conveniencia, cuando muchos ancianos carecen de cualquier otra fuente de calor que no sea el modesto brasero de cisco en sus hogares.
Las intoxicaciones por monóxido de carbono procedente de la combustión imperfecta de dichas fuentes de calor, son frecuentes aún, entre los ancianos en el medio rural. Añadamos a esa peligrosidad, que se producen en sujetos a veces con graves problemas respiratorios y cardíacos, que viven sólos gran parte del año.
La publicidad ha conseguido, que ancianos con modestos recursos económicos doten a sus humildes viviendas,de cuartos de baño lujosos, donde todo parece brillar en exceso. Y en especial, el suelo, con baldosas vitrificadas dónde antes había rugosas superficies de granito.Su peligrosidad es evidente cuando el pavimento está húmedo, siendo causa de no pocos accidentes domésticos. Sinembargo, no se instalan asideros de seguridad en el baño, lo que sería muy recomendable, ni duchas, mucho menos peligrosas a la hora de salir de ellas para el anciano que de la bañera.
En esas condiciones,solicitar la ducha diária de un anciano, o el cambio frecuente de la ropa interior en personas con problemas de incontinencia frecuentes, es pedir poco menos que imposibles.
Como médicos, debemos luchar abiertamente contra cualquier tipo de discriminación en la asistencia médica a las personas en su etapa de vejez. Y sucede que ésta se dá, por ejemplo, cuando no se emplean los mismos medios diagnósticos en el estudio de las personas mayores que en los adultos jóvenes.
Mucho se habla del despistaje diagnóstico de los cuadros demenciales, cuando en realidad a los que se les practica un TAC ante ese diagnóstico clínico, son la excepción que confirma la regla, o cuando se ponen trabas de dificil evitación, para realizar una simple albuminuria en un anciano no hospitalizado, o que la realización de una prueba analítica de LDH o del antigeno carcinoembrionario, necesiten de la petición del especialista, y no simplemente la del médico de cabecera, que sería lo lógico.
EL APOYO SOCIAL
Un hecho de difícil comprensión, es que a la hora de tributar a la hacienda pública, seamos medidos todos por el mismo rasero, cuando lo que el estado devuelve al contribuyente, en forma de ayudas sociales, infraestructuras viarias, etc, oscila notablemente en función del lugar de su residencia. Y los más perjudicados, habitualmente, son los pacientes ancianos que habitan en los pueblos pequeños.
El objetivo a conseguir entre todos esta claro. No se trata de intentar dar más años de vida al anciano, si no de dar más calidad de vida a esos años.
El papel a desempeñar por el médico general rural en el campo de la asistencia a los pacientes psicogeriátricos, es fundamental y debe potenciarse. Sus limitaciones, no se deben tanto a la falta de conocimientos específicos, como a la ausencia de una infraestructura de asistencia social idónea, hoy por hoy de muy escasos recursos,en la que apoyar sus decisiones,
MEDICOS Y ... MEDICOS
Si comenzabamos diciendo que la práctica de la medicina general se ve fuertemente condicionada por las circunstancias socioeconómicas y culturales del medio en que se ejerce, la traducción práctica es que al final esos rasgos diferenciales terminan dibujando diferentes perfiles de médicos.
El médico rural ha sido y es, el auténtico todo terreno de la medicina. El médico más integral, en el sentido amplio del término. Lo mismo vale para un roto, que para un descosido. Y trabaja a pie de obra. Sus zapatos, con orgullo, no son de suela legitima de cuero, si no de goma. Con los modernos Centros de Salud, lo será menos. Ha ganado libertad, ya no son de brega, las 24 horas del día. Ha perdido en convivencia con el paciente.
El médico general suburbano, ha sido el más vilipendiado de todos. El que más paciencia y tragaderas ha tenido que echarle a su profesión. El médico del descontento social, de la patología del disconfort, de la protesta sistemática del afiliado a la Seguridad Social que se cree con derecho a todo. Dificil ejercicio el suyo y digno de admiración. Ha tenido que tragar como auténtico expendedor de recetas, bajas y burocracia. Sus cupos grandes, sus pacientes agrios, excesivos y siempre contra reloj. Ni ha gozado de la confianza de sus pacientes, ni ha tenido las satisfaciones de la consideración por parte de sus enfermos de los médicos rurales. Con cupos siempre cambiantes. Pero es eficaz.
El médico general urbano, ha gozado desde siempre de los mejores medios en relación con los otros citados, personal auxiliar y condiciones de habitabilidad en sus consultas. Poco amigo de complicarse la vida tiene fácil la derivación, dilución de responsabilidades, y apoyo de los especialistas. Es el único que ha tenido posibilidad de apoyo por parte de asistentes sociales hasta hace poco. Su implicación con el paciente, ha sido menor.
Con el paso del tiempo, se han ido desdibujando las antaño, tan marcadas diferencias entre esos tres “modelos” de médico general. Con la creación de los Centros de Salud, que no han supuesto ventaja alguna, en puridad, para los pacientes, los modos de ejercer la medicina se han ido aproximando. Pero todos, hacia peor, hacial el modelo del médico general urbano. Deshumanización, falta de ilusión, desmotivación, mirar el reloj para ver cuanto falta de jornada, elusión de responsabilidades, siempre incordiados por la administración, exceso de burocracia, medicina de complacencia. Entre todos la mataron y ella sola se murió.
¿ Hay que volver al modelo de medicina tradicional ?. Pues volvamos, compañeros, volvamos.
Sin complejos.
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