miércoles, 6 de octubre de 2010

Caso:10-Psicosis Maniaco Depresiva: 24 años dormida y camino de un año despierta

Psicosis Maniaco Depresiva: 24 años dormida y camino de un año despierta

ANTECEDENTES PERSONALES

Varón 73 años.  Casado con tres hijos. 
Trabajador como agricultor y efectuaba operaciones de compra-venta de terrenos.
Intento autolítico en el 80 mediante ingesta de 1 litro de plaguicida y saltando de un balcón posteriormente sin sufrir daño alguno.  Tras este episodio y posterior evaluación por psiquiatra fue diagnosticado de Psicosis maníaco-depresiva.  El tratamiento que se le puso fue Meleril 200 mg/12 h y Lexatin 6 mg/dia.

ENFERMEDAD ACTUAL, EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

  Tras 24 años con Meleril, este fármaco fue retirado del mercado. El 18 de enero de 2005 apareció una nota informativa de la Agencia española de Medicamentos y Productos sanitarios (AEMPS) que decía lo siguiente:
  En el año 2001, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), en base a las recomendaciones del Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano (CSMH), restringió las indicaciones de Meleril y modificó la información contenida en la ficha técnica y el prospecto debido al riesgo de prolongación del intervalo QT, arritmias cardiacas y muerte súbita identificado en los pacientes en tratamiento con tioridazina, recomendándose realizar electrocardiogramas a los pacientes antes de comenzar el tratamiento con este antipsicótico y durante el mismo.  El riesgo de aparición de reacciones adversas cardíacas asociado al uso de tioridazina es dosis-dependiente y parece superior para tioridazina que para el resto de antipsicóticos sin ninguna ventaja añadida de tioridazina en términos de mayor beneficio o menor riesgo global.  Por estos motivos y dada la existencia de otras alternativas terapéuticas para el tratamiento de la esquizofrenia, la AEMPS ha aceptado la solicitud de suspensión de comercialización realizada por Novartis Farmacéutica, laboratorio titular de la autorización de comercialización de Melerilâ.  La suspensión de comercialización de Meleril se realizará simultáneamente en todos los países europeos donde se encuentra disponible.  Para posibilitar el cambio de tratamiento a los pacientes que actualmente están recibiendo Melerilâ la AEMPS, de acuerdo con el laboratorio titular de la autorización, ha dispuesto lo siguiente:
-         La anulación de la autorización de comercialización de Melerilâ será efectiva el 30 de junio de 2005, fecha a partir de la cual cesará su comercialización.
-         Hasta la fecha,  Melerilâ se encontrará disponible para su prescripción y dispensación habitual bajo las condiciones de uso establecidas en la ficha técnica actualmente autorizada.
La AEMPS recomienda, por tanto, revisar durante este tiempo el tratamiento de aquellos pacientes que estén recibiendo tioridazina, sustituyéndola en caso necesario por otro tratamiento alternativo.  Actualmente la única especialidad farmacéutica comercializada que contiene tioridazina es Melerilâ.

  A partir de marzo comenzaron los problemas para encontrar la medicación en la farmacia por lo que se suspendió el tratamiento con este fármaco a nuestro paciente por estas fechas.  Fue entonces cuando en abril aflora su Trastorno Bipolar Maníaco (Psicosis maníaco-depresiva antigua), el paciente comienza a hablar con el espejo, la mujer comenta que lo nota raro, eufórico, que apenas duerme.  Le ha dado por vender y comprar fincas, manda a las constructoras a derribarlas, malgasta el dinero, hace regalos.  Ha llegado a comprar 1000 piquetas para señalizar un monte que no es suyo.  Le ha regalado un jamón y un queso a la Guardia Civil, denuncia por robos de cosas que no son suyas y acusa a la gente sin fundamento.  Cuando se le lleva la contraria se pone agresivo. Dado el cuadro, se intenta controlar con Zyprexaâ 30 mg/d, Risperdalâ 18 mg/d, Lexatinâ 6 mg/d,  Distraneurineâ 1/d, Sinoganâ100 y Plenurâ 2 comp/d.  A pesar del tratamiento en septiembre persiste Manía.  Al cabo de un mes y dada la persistencia del cuadro, en octubre de 2005 se decide su ingreso en el Servicio de Salud Mental permaneciendo ingresado un mes. Se descarta razonablemente deterioro cognitivo; gana al dominó al resto de los ingresados; se retira el litio; hace cuadros neurovegetativos con sudoración y frialdad  En enero el paciente persiste en brote maníaco y lleva como tratamiento Topamax 200â 1 comp/d, Depakine 500 cronoâ 2 comp/ d, Haloperidol 10â 0.5 comp/d, Seroquel 200â 1 comp/d.  Una semana más tarde sigue la compra-venta de bienes por parte del paciente, ahora ha comprado un camión con mil ovejas y el alcalde del pueblo le ha regalado la plaza de toros.  Se aumentan dosis de Topamaxâ (400*día), Seroquelâ(1200*día) y Haloperidolâ(20*día) con lo que se espera controlar el estado maníaco del paciente que ya se prolonga más de 9 meses. Con dosis superiores de haloperidol vuelve a aparecer la sudoración fría; se descarta razonablemente cuadro isquémico cardiaco. Pendiente de un TAC y bioquímica general( normal todo incluidas hormonas tiroideas, como única alteración elevación de HDL). Sigue durmiendo dos horas y metiéndose en líos a pesar de la vigilancia familiar. Se mantiene tratamiento ambulatorio dada la ausencia de agresividad. Nos preguntamos cuando y con qué dosis va a remitir el cuadro que parece cronificado. Ni comentar el gasto que ha y sigue generando la desaparición de tioridazina.

EVOLUCIÓN: Retirados los anticomiciales el paciente se encuentra con la cabeza más despejada y empieza a dormir 3 horas con 1200 de quetiapina y 20 de haloperidol. Hemos mantenido en 1200 de quetiapina, añadido dormodor y reintroducido 800 de litio. Parece haber entrado en un periodo de su fase maniaca receptivo a los psicofármacos y duerme unas 6 horas persistiendo las compras. Por primera vez en un cuarto de siglo pregunta si se le va a arreglar lo del sexo. Una buena razón para haber retirado la tioridazina  o no haberla introducido en su momento. En cuanto a las dosis que precisa para empezar a dormir el cuadro clínico poco tienen que ver con las dosis recomendadas cuando se nos presentó por primera vez la quetiapina o la olanzapina o la risperidona, etc...¿como se harán los ensayos clínicos?¿creen que coinciden con la realidad de nuestros pacientes?
A primeros de febrero duerme más de 10 horas, se impregna, sialorrea, caídas y se retira casi todo el haloperidol en vez de poner correctores. Casi un año para conseguir un buen sueño.
A primeros de marzo hay que retirar la quetiapina por persistir la impregnación y sialorrea. Habrá que añadir un anticomicial que acompañe al litio y al inductor del sueño benzodiazepínico. ¡Vaya año que han pasado el paciente y su familia !.
A mediados de marzo de 2006 funciona aceptablemente con sales de litio exclusivamente.¿Hasta cuando?
31 de enero de 2007:Se reactivó la manía en 2006;se controló con litemias en torno a 0,5 mmol/l,15 mg de haloperidol y un par de comprimidos de etumina;duerme demasiado;se intentará suprimir el último.Ya no compra nada y mantiene un nivel de actividad limitado a sus 75 años. No secundarismos si exceptuamos la tendencia a dormir tanto como lo hacía su progenitor.


                                                     Elda, 9 de febrero de 2006
                                      Hospital General de Elda.  Servicio de Psiquiatría

                     
              
              Dr. Jose Joaquín Maestre Gil. R2MFYC
              Dr. Jose Antonio García Macías. R2MFYC
              Dr. Salvador Porras Obeso.  Psiquiatra

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