¿Depresión pre o post?

Teresa Sevillano Bermúdez (*), Fernando Gonçalves Estella (**)

(*) Médico General. ZBS Matilla de los Caños. Salamanca

(**) Médico General. Doctor en Medicina y Cirugía. ZBS Sayago. Zamora 

Motivo de consulta:

Mujer de 42 a., casada, dos hijos de 4 y 7 años respectivamente. Profesora de EGB de otra localidad. Durante una estancia temporal en casa de sus suegros, acude a consulta manifestando sentirse “desilusionada y cansada, de todo y de todos”. Está en tratamiento con psicofármacos por depresión.

Refiere molestias abdominales vagas y en dos ocasiones vómitos post-prandiales que ella relaciona con “como me lleno enseguida y mi marido no hace más que enfusarme para que coma aunque no tenga ganas, no me extraña...”

Antecedentes personales:

Varicela y rubéola en la niñez. Apendicectomizada a los 17 años.

Ella misma refiere que siempre ha sido un poco “tristona”, con “poca ilusión para las cosas” y “llorona con frecuencia”, hasta por motivos banales, como por enfermedades de los niños, ver películas tristes en la televisión e incluso por presenciar en los telediarios noticias de contenido trágico. Se considera “más sensible” que las personas de su entorno.

No hay antecedentes de consumo de psicofármacos, más que en una ocasión, hace unos cinco años, cuando a raíz de una enfermedad febril banal de su hijo mayor, tuvieron que prescribirle “algo para dormir” durante 5 o 6 días, porque se preocupaba demasiado.

Es portadora de DIU desde hace dos años.

Anamnesis:

Hace unos ocho meses, justo dos meses después de que a su suegra se le diagnosticara y operara de una neoplasia maligna de ciego, comenzó con un periodo de profunda tristeza, con dificultad para realizar sus tareas habituales, molestias abdominales “como las que tenía mi suegra”, dolor de cabeza, sin fuerzas para nada, sensación nauseosa al despertar y mal sabor de boca. Las menstruaciones, algo más prolongadas de lo normal, pero de no más de ocho días.  Dormía mal, con sueño entrecortado y se tenía que levantar varias veces por la noche para orinar. No manifestaba deseo sexual alguno, teniendo que aguantar reproches, en ese sentido, por parte de su marido.

Su marido la obligó a ir a su médico, porque además de la tristeza, la profunda desgana en sus tareas habituales (“hacía todo a la rastra”) y el cansancio que manifestaba, no paraba de repetirle apesadumbrada, “yo voy a tener lo mismo que tu madre, y si no, al tanto”.

Su médico de cabecera, tras realizar una analítica de rutina, diagnosticó una depresión con somatizaciones, reactiva a la enfermedad de su suegra, sobre una personalidad previa de rasgos neuróticos, además de una ligera anemia atribuible a sus menstruaciones que desde hace meses eran algo más copiosas de lo habitual.

Prescribió un tratamiento antidepresivo con fluoxetina y un compuesto de hierro oral, le dio la baja laboral y le recomendó que no era prudente que siguiera cuidando de la convalecencia de la suegra, dadas sus preocupaciones al respecto (“doctor, ¿lo de mi suegra se pega?”).

Tras los quince primeros días de tratamiento, en la revisión efectuada por su médico, manifestó que se encontraba más nerviosa, seguía durmiendo mal, las nauseas habían aumentado y el marido se quejaba de que “ahora está más irritable y se enfada por cualquier cosa con los niños”. Aunque su médico achacó su estado actual a los efectos secundarios del antidepresivo y el hierro, decidió que continuara con el mismo tratamiento hasta que recibiera el aviso para interconsulta con el psiquiatra, que solicitó ese mismo día.

Vista por el psiquiatra un mes más tarde, que apoyó el diagnóstico de su médico de cabecera y prescribió en lugar del ISRS inicial, 75 mgr. de amitriptilina antes de acostarse y 10 mgr. de cloracepato al desayuno, comenzó a encontrarse mejor, poco a poco, habiendo pasado desde entonces, dos revisiones más con el psiquiatra.

Apenas hace vida social, no manifiesta ilusión alguna y actualmente está en alta laboral desde hace un mes, porque su médico de cabecera lo estimó necesario, para que se recuperara y animara antes, máxime teniendo en cuenta que unos días más tarde comenzaría el periodo de vacación anual escolar y por tanto, las vacaciones del profesorado.

Exploración:

Su peso habitual eran 52 Kg, aunque llegó a pesar 46 Kg al inicio de su proceso

y ahora ha recuperado hasta alcanzar los 49,5 Kg. Palidez cutáneo mucosa. Siempre le han dicho que es hipotensa, actualmente 90/60. Soplo pansistólico suave, más audible en foco mitral. Tos ocasional nocturna, sin fuerza, a la que ella misma resta interés.

Molestias abdominales a la palpación profunda en hipogastrio, que achaca a “desde que me pusieron el DIU a veces me pasa cuando estoy hacia la mitad del mes”, con cierto timpanismo abdominal en ambos flancos. Está pensando en acudir al ginecólogo para que le retire el DIU. Malestar a la percusión en hipocondrio dcho. Desde que comenzó el tratamiento, refiere algún periodo de estreñimiento de hasta 4 días. Anorexia.

Tristeza, con tendencia al llanto, por dos veces las lágrimas le ganan mientras me refiere el curso clínico de la enfermedad. Desconfianza (“ya sé lo que me va a decir, porque habrá hablado con mi marido, así que no se para que vengo”). Desinterés por el entorno, sin ilusión por las vacaciones de las que disfruta actualmente. (“me da lo mismo todo, con tal de que me dejen en paz”).

Aunque no hay antecedente alguno al respecto, desde hace dos meses admite plenamente que sea su marido el que se encargue de las tareas habituales de la cocina, cosa que jamás consintió.

Sueño suficiente en tiempo, aunque no reparador. Se levanta ya cansada.

Se solicita analítica completa, con perfil tiroideo y Rx AP de tórax y simple abdominal.

Resultados de las pruebas:

Recibida la analítica, se constata anemia ferropénica intensa, con hemoglobina de 8.2, hematíes 2.900.000, hematocrito de 27, y todas las pruebas de hierro acentuadamente bajas. Ligera leucocitosis con linfocitosis. Hipopotasemia. Nada destacable en la radiología de tórax. En RX abdominal ligero aumento de gases.

Remitida al Hospital de referencia, Medicina Interna para estudio por Digestivo, fallece dos meses más tarde de una laparotomía exploratoria, tras la que se decide iniciar únicamente cuidados paliativos, bajo el diagnóstico de linfoma de intestino delgado con metástasis hepáticas y ováricas en fase de no solución quirúrgica.

Comentario:

Se trata de una mujer joven, con un cuadro clínico típico de depresión, que debuta al poco tiempo de que su suegra sea intervenida de un cáncer de ciego. Ella es la cuidadora de la convalecencia de su suegra, con la que está muy implicada emocionalmente.

En esas circunstancias, no es de extrañar que su médico de cabecera, interprete como “comprensible en el contexto”, tanto la aparición de un cuadro de depresión reactiva, como las posibles “somatizaciones” por su identificación con la suegra convaleciente, de la que ella cuida.

La presencia del DIU, hace que la propia enferma encuentre como justificadas sus molestias abdominales, hasta el punto que está pensando en acudir a su ginecólogo para extraerlo.

La derivación al psiquiatra es razonable, ya que se trata de un primer episodio depresivo en una mujer joven, con unas ideas aparentemente hipocondríacas de carácter obsesivoide, que está “empeñada en que va a tener lo mismo que su suegra”.

Que el psiquiatra confirme el diagnóstico, entra también en el terreno de lo comprensible: visita breve, el va a lo psíquico, ajusta como cree oportuno el tratamiento antidepresivo y da por supuesto que de lo orgánico se ocupará su médico de cabecera.

Podemos pues, hablar de “comprensible”, “razonable”, “lógico”,... cada uno ha actuado según ciencia y conciencia, y no hay reproche alguno que hacer.

Pero lo cierto es que sin saberlo, estamos ante una paciente muy especial.

Especial, porque con 42 años, está agotando sus últimos ocho meses de vida. Y cuando se piensa en la posibilidad de la naturaleza orgánica real del cuadro, ya no hay solución médica para su problema.

Ante casos como el comentado, el médico se hace repentinamente consciente de sus enormes limitaciones. Es un bofetón a su pretendida seguridad. Se llena de dudas, de inseguridad, de desconfianza.

¿Qué comenzó antes, el cáncer o la depresión?. ¿El cáncer era la consecuencia     de la depresión o la depresión una más de las manifestaciones del cáncer?. ¿O quizás la depresión pudo inducir de alguna manera la aparición del cáncer?. ¿Fue uno consecuencia de la otra o la otra consecuencia del uno?. ¿O tal vez su coexistencia era simplemente debido al azar?. ¿Seguro?.

No. En medicina, con harta frecuencia, dos y dos suman veintisiete.

¿Alguno de los médicos que intervino a lo largo del proceso, pudo actuar de un modo más idóneo con la paciente?. No lo sé, sinceramente, no lo sé. Tal vez.