jueves, 14 de octubre de 2010

Caso 0:Alcoholismo en varón de 32 años


¿Nuestra ayuda puede ser perjudicial? 

Teresa Sevillano Bermúdez (*), Fernando Gonçalves Estella (**)
(*) Médico General. ZBS Matilla de los Caños. Salamanca
(**) Médico General. Doctor en Medicina y Cirugía. ZBS Sayago. Zamora 
Consulta previa: 
Varón de 32 a., soltero, cohabitando con sus padres.
El domingo, no estando yo de guardia, un hermano suyo mayor que él, me consulta con urgencia en mi domicilio particular "a ver que hacemos con mi hermano porque cualquier día sucede lo peor. Bebe hasta más no poder, está agresivo, como loco, y anda diciendo que cualquier rato de estos se ahorca, y este es capaz de hacerlo".  El hermano parece muy angustiado, acude a mí sólo, sin el paciente y sin su conocimiento.
No consigo averiguar si el paciente ha sido sorprendido hoy en un intento suicida, o si tiene intentos previos conocidos porque la familia en ese aspecto elude hablar claro. Parece ser, que haya proferido amenazas o advertido de su intencionalidad. De otro modo, no entiendo porqué esa urgencia en acudir a mí.
Logro pactar que simulen que se ha encontrado hoy casualmente conmigo, que he preguntado por él, que quiero verle y que consiga que vaya a mi consulta al día siguiente, lunes.
Yo, médicamente, no conozco al paciente más que de un día, hace siete años, que acudió por erupción pruriginosa al contacto con cereales ensilados.

Antecedentes Familiares:
Padre: hipertrofia benigna de próstata
Madre: hipoacusia, cefaleas frecuentes, hipertensión arterial, ansiedad
Hermanos. : Mujer sana, Varón sano, Varón es él.

Antecedentes Personales:
-          a los 16 meses Meningitis
-          Sordera bilateral severa post meningitis
-          A los 12 años Brucelosis, con orquitis bilateral
-          Fumador de 15-20 cigarrillos día
-          Bebedor excesivo habitual, más a días y a ratos, hasta la embriaguez severa

Consulta
El lunes, según lo pactado, acude el paciente a la consulta, acompañado por su hermana mayor, que no reside en esta localidad y que ha venido ex­-profeso. Llega sin afeitar, con ropa vieja y sucia, cosa que parece deliberadamente hecha así, al igual que el ir despeinado, porque no es lo habitual en él. Entra con las manos en los bolsillos y la cabeza hundida entre los hombros, como si los alzara en exceso, mirándose los zapatos. Se diría que está teatralizando, como si quisiera dar a entender que viene contra su voluntad.
Cuando le empiezo a preguntar, declina mi invitación a sentarse y deja que sea su hermana la que hable por él. Mientras su hermana me cuenta, él permanece mirando al suelo, ahora frotándose las manos con los dedos abiertos, distraído, nervioso, como ausente.
Cuando pasados los primeros momentos invito a la hermana a salir y dejarnos solos, me dice "no se preocupe, que a él no le importa que sea yo la que se lo cuente. Mire, él es un pobrecito, es bueno, pero a causa de la sordera no es muy inteligente y siempre necesita ayuda. Siempre tiene dolor de cabeza o de oídos, y eso lo hace ponerse rabioso, como loco. Con mis padres, no puede ni hablar, porque enseguida se enzarzan. Y si anda con el tractor, dice que el ruido del motor lo mata. Ahora le ha dado por beber hasta caerse. Y encima, nos enteramos por un vecino que anda pensando en ahorcarse. Ya me dirá que hacemos con él. Si pudiera conseguirle alguna ayuda....".
Cuando nos quedamos solos, enseguida parece conectar conmigo. Sabe leer los labios. Es afectivo y empático. Aparentemente no parece "border line". Me cuenta que su problema son los oídos, que ya no aguanta más, que está harto y que cualquier día... (hace el gesto de cortarse el cuello con el índice, de izquierda a derecha por la base del cuello), porque además “sabe” que él no tiene solución, que no tiene amigos (él dice que a causa de la sordera), y que hasta sus hermanos le toman el pelo porque no puede defenderse, que no sabe lo que hablan entre ellos. De su padre dice que no le deja en paz, siempre diciéndole a cada paso lo que tiene que hacer y que hace las cosas mal. De las relaciones con su madre, dice que ella ya tiene bastante con tener “de los nervios” como para preocuparla más. Y que como él trabaja sólo, ya esta harto de todo.
Cuando le pregunto porqué bebe, dice que porque le da tranquilidad y “porque además los oídos no me hacen tanto ruido”. Se echa a reír de inmediato y añade, "o por lo menos yo no me entero".
 Manifiesta su deseo de que le hagan un electroencefalograma para ver que tiene en la cabeza, que se lo ha dicho su hermana, porque él algo tiene que tener.
Cuando le pregunto en que cree que puedo ayudarle, me dice "allá tú, si piensas que vas a solucionar algo inténtalo, o por lo menos mira a ver si me coge la ONCE que me han dicho que dan ayudas". (¿?). "Y si no tengo arreglo dejarme hacer lo que me dé la gana y ya está".
Se queja de que duerme muy mal, con sueño entrecortado "pero no me andes dando pastillas, que cuantas menos mejor". Cuando le digo que eso puede ser consecuencia directa del daño que le hace el alcohol, se sonríe y dice “Sabrás tú. A mi lo que me hace el alcohol es dormirme, no despertarme, vamos, digo yo”.
Cuando se va de la consulta, parece salir contento. Me da la mano por su iniciativa y al despedirse me dice “tu mira a ver si me dan una ayuda y así dejo las vacas, que nunca me han gustado, que son muy marranas”.

Resumen:
Parece a primera vista, más inteligente de lo que le creen en su entorno familiar. Desde luego en absoluto con retraso mental alguno como la familia reiteradamente insinúa. Es impulsivo, intolerante, y en ocasiones agresivo, tanto en sus relaciones familiares como sociales, con problemas secundarios de adaptación y convivencia como consecuencia de su sordera.
Voluntariamente solitario y socialmente aislado, no carece de medios económicos. Por el contrario, tiene trabajo propio y estable, con 12 vacas de ordeño, maquinaria, terreno agrícola con cereales y coche propio.
Actualmente parece pasar una mala época, ha aumentado la ingesta excesiva de alcohol, y descuida su trabajo, por lo que tiene mayores fricciones con su padre.
Parece utilizar deliberadamente el alcohol como ansiolítico. “Sobre todo bebo cuando me cabreo, cuando me salen mal las cosas y, eso sí, en los fines de semana más, que para eso son fines de semana. ¿O no?”.
Alguien le ha debido meter en la cabeza que tiene derecho a que le den una ayuda económica, con indicación expresa de que la solicite a la ONCE. Y la familia está empeñada en que hay que conseguirle ese “algo”.
Verbalización de ideas y amenazas suicidas con marcado carácter manipulador del entorno.

Objetivos a intentar conseguir:
1.       Valoración psiquiátrica de su estado actual, desintoxicación alcohólica               y deshabituación y tratamiento posterior de mantenimiento, si fuera necesario.
2.      Valoración por ORL de posibles tratamientos paliativos a su sordera.
3.      Estudio a fondo de su patología sensorial y su grado de minusvalía.
4.      Brindar las ayudas posibles, apoyo emocional y solicitar asistencia social.

Resultados conseguidos

-          Acepta la desintoxicación, que se hace ambulatoriamente sin problemas.
-          El psiquiatra instaura tratamiento con antidepresivos y ansiolíticos.
-          Solicita y consigue que le dé la baja laboral mientras se recupera del periodo agudo de tratamiento.
-          Se estudia el grado de minusvalía, a efectos legales, por ORL.
-          Rechaza la utilización del audífono recomendado por el especialista, porque dice que le vale de muy poco. No llega a comprarlo.
-          En contra de mi opinión, manifestada por escrito, consigue pensión de invalidez, porque es “amigo-de-no-se-quién”. Yo me niego explícitamente a tramitar la solicitud de invalidez, porque la creo injusta a todas luces, y perjudicial para su curso clínico, pero a pesar de ello, la consigue.

Conclusiones

Todo lo que se ha conseguido, ha sido, a mi juicio, absolutamente inútil y perjudicial para él, tanto para el momento actual, como para su futuro profesional y humano.
A veces, los médicos intentando el beneficio de nuestros pacientes, empeoramos y agravamos la situación. Entre todos, hemos hecho mal las cosas. El paciente:
-          Ha dejado de trabajar, “porque está enfermo”. Ahora asume, practica y explota su rol de enfermo. Ha vendido sus vacas. No trabaja.
-          Tiene disculpa para estar mano sobre mano, sin hacer nada durante todo el día. No nos puede extrañar, porque la sociedad, oficialmente le ha ratificado mediante una pensión que “es un inválido”.  Lo ha jubilado.
-          Ha vuelto a beber, tanto o más que antes. Fuma más aún. No hace nada.
-          Ha aumentado su grado de exigencia de recibir protección familiar, con lo cual los problemas de convivencia familiar se han agravado.
-          Tiene más medios económicos que antes para ser usuario habitual, como lo es, de prostitutas, y además, no toma precaución alguna en esas relaciones, con lo que los riegos han aumentado de  ETS, SIDA...
-          Cree tener más derechos que antes y exige que los demás estemos pendientes de él y de sus caprichos. Consume más analgésicos porque  ahora,  con las recetas rojas no pago un duro en la farmacia”.
-          Su padre, anciano, no lo aguanta, la convivencia se ha deteriorado y las broncas familiares son continuas.
-          Su madre ha empeorado de su ansiedad, de sus dolores de cabeza  y se refugia en su “enfermedad tapadera”. Como ella “está mal de los nervios” no quiere saber nada de su hijo.
-          Su hermano pregunta “que coños podemos hacer con él, que lo único que hace es estorbar a los demás”. El paciente sólo tiene 32 años y está soltero y sin compromiso. Le quedan por vivir, si todo va normal, unos 50 años más.
-          El psiquiatra lo cita cada dos meses para hacer como que le vigila. Le sube o baja la dosis de los psicofármacos y todos tan contentos, hasta dentro de dos meses en que acudirá a la próxima revisión. 
-          Yo, como médico de cabecera suyo, estoy harto de él, de su familia y de sus continuas demandas. Me siento frustrado por el mal resultado obtenido de mis gestiones, cabreado por haber entrado al trapo de las demandas familiares que han conducido a esta absurda situación, e inútil porque a pesar de mi negativa, se le ha concedido una pensión vitalicia que además, pagamos todos con nuestros impuestos. Y encima, tengo que hacerle mis prescripciones en recetas de pensionista, gratis total.
-          Y lo más triste es, que cualquier día saldrá el caso en las páginas de sucesos.

Reflexión final

Vivimos supuestamente en la sociedad del bienestar, en esa de las ayudas sociales para aquel que las necesite en un momento dado. Me alegro de ello, porque es de justicia. Pero, sin pasarse, porque a veces, en vez de soluciones a los problemas, aporta secundariamente consecuencias nefastas. Este es el caso. Es un enfermo. Ayudémosle.
 ¿Ayudas?: Sí, pero las estrictamente necesarias. Ni una más. Nunca.
Los resultados obtenidos en este caso, deben invitarnos a la reflexión.
¿Responsabilidades?. Sí, las hay. ¿De quién?. Un poco de todos. De unos más que de otros, sin duda, pero de todos un poco. Yo, también me acuso. A veces, con el mejor ánimo de ayudar, perjudicamos. Desgraciadamente, mis enfrentamientos habidos con su familia ante mi negativa explicita a solicitarle la jubilación anticipada por enfermedad, empiezan ahora a ser comprendidos por ellos mismos. Da lo mismo, puesto que el daño al propio paciente, ya está hecho.

Epílogo

A la entrada en prensa de este caso clínico, el paciente se encuentra ingresado por orden judicial en un servicio de psiquiatría, tras un enfrentamiento del paciente con sus familiares, a los que durante una de sus borracheras, amenazó y puso en peligro con arma blanca. La familia me ha consultado, porque tiene miedo: “¿Qué vamos a hacer cuando lo suelten?, porque a este en diez días lo ponen en la calle, y a ver que vamos a hacer nosotros con él en casa”.
No tengo respuesta. Pero de lo que si estoy seguro es que “antes de”, el paciente se ganaba la vida, mal que bien, honradamente con su trabajo. Con lograr su deshabituación alcohólica hubiera bastado. El resto, ha sido en su propio perjuicio.

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